Tratamiento – La Fundación de Cáncer Oral …

Tratamiento - La Fundación de Cáncer Oral ...

A. Estado de la CienciaConcepto de la Junta de Tumores multidisciplinar

Después de que se revisan las historias clínicas, portaobjetos de microscopio, y los estudios pertinentes de diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada por ejemplo, imágenes de resonancia magnética, rayos X películas de civil), los representantes de cada disciplina debe examinar al paciente. El proceso del comité de tumores es útil para establecer un diagnóstico patológico correcta, la determinación de la extensión de la enfermedad, la detección de otros tipos de cáncer de cabeza y primarias cuello simultáneos que podrían haber escapado a la detección, y facilitar la evaluación dental, que es particularmente importante en aquellos pacientes cuyo tratamiento incluirá la irradiación, quimioterapia o la resección de los tejidos orales o de la orofaringe.

La selección del tratamiento para el sitio principal: Principios Generales

Las lesiones más avanzadas suelen requerir radioterapia y la cirugía combinada para obtener tasas de curación óptimas. En el pasado, la radioterapia preoperatoria del sitio primario era común, pero en los últimos años han preferido la mayoría de los centros de usar la radioterapia postoperatoria, principalmente debido a las tasas de complicaciones quirúrgicas son más bajos si la irradiación se retiene hasta entonces. La radioterapia postoperatoria también se utiliza cuando se encontró el espécimen quirúrgico primario para tener vascular o invasión perineural o márgenes quirúrgicos cercanos.

Gestión del cuello: Principios Generales

Más cuello enfermedad avanzada generalmente requiere tratamiento combinado para un control óptimo de la enfermedad regional. La terapia combinada es esencial si hay propagación del cáncer extranodal o múltiples ganglios positivos se identifican. Si se utiliza la cirugía para tratar el sitio primario, la radioterapia postoperatoria es apropiado. Las únicas excepciones son cuando la masa nodal se fija a la arteria carótida o la fascia cervical; a continuación, se da la radioterapia preoperatoria. Cuando se selecciona la radioterapia para el tumor primario, la disección del cuello se realiza generalmente 4-6 semanas después de la radioterapia se ha completado.

Cavidad oral

La mayoría de los centros recomiendan la extirpación quirúrgica de la enfermedad en estadio temprano primario (T1-T2) del labio, piso de la boca, lengua oral, la cresta alveolar, trígono retromolar, paladar duro o la mucosa bucal. El CO láser también puede ser utilizado como una herramienta de corte en la eliminación de cánceres de la cavidad oral. Además, este láser puede ser útil en la eliminación de las lesiones displásicas sin dejar cicatriz la zona de manera significativa. Sin embargo, los médicos todavía tienen que observar de cerca al paciente después de que las lesiones se eliminan, ya que existe una alta probabilidad de recurrencia.

Aunque la radioterapia puede funcionar tan bien como la cirugía para lesiones malignas tempranas en varios de estos subsitios, tales como el suelo de la boca, la preocupación por las tasas de complicaciones de la cirugía ha hecho la elección para la mayoría de estas lesiones. Sin embargo, los tumores primarios más avanzados en cualquiera de estos sitios requieren típicamente una combinación de cirugía y radioterapia. tumores primarios avanzada adyacentes a la mandíbula puede requerir una mandibulectomía llanta, y aquellos tumores que francamente invaden la mandíbula se tratan con un mandibulectomía segmentaria. El plan para la resección quirúrgica también debe incluir opciones de reconstrucción; equipos de cirujanos reconstructivos compuestas de cabeza y cuello, cirujanos orales y prostodoncistas tienen más éxito en lograr el mejor resultado funcional y estético. (Capítulo VIII contiene una discusión completa de reconstrucción y rehabilitación.)

La mayoría de la radioterapia para el carcinoma de la cavidad oral utiliza un implante intersticial ya sea solo o combinado con haz externo. Para el carcinoma de la lengua oral y mucosa bucal, los resultados de un implante intersticial solos o combinados con radioterapia de haz externo son generalmente mejores que las obtenidas con radioterapia de haz externo solo.

orofaringe

Base de la lengua

Extended laringectomía supraglótica puede ser usada para lesiones, valecular lateralizadas limitados sólo si uno arteria lingual puede ser preservada y el paciente se encuentra en buen estado de salud. Si el glosectomía es extenso o se requiere un total de glosectomía, una laringectomía total también suele ser necesario para evitar la aspiración. Debido al riesgo de metástasis en los ganglios cervical bilateral, debe considerarse la posibilidad de disecciones cervicales bilaterales o radioterapia postoperatoria si hay metástasis en los ganglios linfáticos positivos clínicamente.

Región amigdalina

La tasa global de control del tumor en el sitio primario para la primera (T1-T2) amigdalino fosa primarias es del 95%, en comparación con el 70% de T1-T2 primarias pilar amigdalino. tumores T3 en cualquiera de los sitios se controlada (7) de aproximadamente 70% del tiempo, y lesiones T4 tener la oportunidad de 40-50% de control local. El tratamiento de los cánceres del pilar amigdalino debe intensificarse con el cono intraoral o la terapia de implante u otro método adecuado.

La supervivencia a cinco años se logra en 50-55% de los pacientes con los primeros o moderadamente avanzada (estadios I, II, III) de cáncer de la región amigdalar y en aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad en estadio IV. (7)

velo del paladar

Las lesiones pequeñas y bien definidas del paladar blando pueden ser extirpados, pero debido a que estas lesiones son multifocales, la recurrencia de los tejidos del paladar blando en el margen bastante probable que tenga menos que los pacientes son cuidadosamente seleccionados. La radioterapia se utiliza comúnmente, ya que deja al paciente funcionalmente intactas, sin necesidad de una prótesis o reconstrucción elaborada.

La morbilidad asociada a la cirugía es mínimo si no se elimina todo el espesor del paladar. De tamaño moderado a través de-y-por defectos casi siempre están cerrados con colgajos locales, a pesar de la incompetencia velofaríngea es un peligro potencial con este enfoque. Si se requiere una resección mayor, una prótesis es necesario.

El control local con radioterapia se logra en aproximadamente el 85% de T1, 75% de T2, 60% de T3, y (9) 20% de los tumores T4. las tasas de supervivencia a cinco años de aproximadamente el 80% se logran para el estadio I-II cánceres; Los pacientes en estadio III-IV tienen tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente el 30-40%.

Quimioterapia

A pesar de las mejoras en la radioterapia y la cirugía han conducido a mejoras modestas en la supervivencia y la supervivencia libre de recaída, todavía hay mucho margen de mejora, especialmente en pacientes con enfermedad en estadio avanzado. La quimioterapia ha sido utilizada en intentos para mejorar la supervivencia o para reducir la incidencia de metástasis a distancia, para servir como un complemento de la radioterapia para la conservación de órganos, y para seleccionar los pacientes para la terapia posterior en base a su respuesta a la quimioterapia. Sin embargo, la cantidad de quimioterapia en realidad contribuye a la consecución de estos objetivos sigue siendo controvertido.

La quimioterapia se ha aplicado como inducción (terapia neoadyuvante llamada), al mismo tiempo que la radioterapia y como terapia adyuvante post-tratamiento. La terapia neoadyuvante ha sido ampliamente estudiada en los últimos años; Se han utilizado un número de regímenes de fármacos. La combinación de cisplatino y fluorouracilo (5-FU) ha logrado una popularidad considerable debido a las altas tasas de respuesta con tasas aceptables de toxicidad. En los pacientes no tratados previamente, las tasas de respuesta del 60-90% se han reportado, con una respuesta clínica completa en el 20-40% de los pacientes. (Los pacientes que experimentan una respuesta clínica completa tienen un pronóstico favorable en comparación con los pacientes que tienen parcial o ninguna respuesta.) Desafortunadamente, los estudios aleatorizados han demostrado un impacto significativo sobre las tasas de supervivencia. (12,13)

quimioterapia concomitante y la radioterapia se ha utilizado para tratar de aumentar la tasa de control locorregional, en la teoría de que estos pueden ser o bien un aditivo o interacción sinérgica entre los dos tratamientos. Ambos se han utilizado única y poliquimioterapia. Varios ensayos aleatorizados han demostrado una mejora en el control local-regional y la supervivencia libre de enfermedad concurrente con quimioterapia de un solo agente y la radioterapia en comparación con la radioterapia sola. 12 Desafortunadamente, la toxicidad de la quimioterapia multiagente concurrente y la radioterapia es significativo.

La quimioterapia adyuvante, se administra después de la cirugía o la radiación, ha recibido menos atención, sobre todo porque los pacientes son reacios a continuar con el tratamiento prolongado después de una extensa, a veces debilitante terapia local o regional. Los resultados han sido en general desalentadores.

B. Tendencias Emergentes

modificadores de la respuesta inmunológicas, como interferón alfa e interleucina se han utilizado en combinación con otras terapias para impulsar la propia respuesta inmune del paciente contra el carcinoma oral. Además, los anticuerpos monoclonales para un tumor individual se utilizan en un intento de la imagen de la lesión mejor y para entregar sustancias tóxicas específicas, incluidas las sustancias radiomarcadas, directamente en el tumor. Continúan los esfuerzos para desarrollar anticuerpos capaces de llegar a toda la población de células tumorales, evitando la toxicidad sistémica.

La terapia génica se ha utilizado para el tratamiento de otros tumores, particularmente tumores hematológicos. En este enfoque, los investigadores o los médicos tratan de introducir material nuevo molecular en las células humanas. Ellos pueden estar tratando de alterar la inmunogenicidad del tumor, activar la respuesta del huésped, modular la sensibilidad del tumor a la quimioterapia o la radioterapia, insertar genes supresores de tumores, inhibir oncogenes, prevenir la transformación maligna, o introducir genes letales. A pesar de una serie de obstáculos potenciales, puede haber un futuro para la terapia génica en el tratamiento de carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello.

En la terapia quirúrgica, el uso de colgajos libres microvasculares permite la resección de áreas más grandes debido a la facilidad de reconstruir tales defectos; tejido blando adecuado o hueso se pueden mover de una variedad de diferentes sitios para rellenar el defecto. Por ejemplo, la reconstrucción del peroné en el momento de la resección mandibular ha mejorado de rehabilitación en algunos pacientes. reanastomoses neuronales se intentaron tratar de mejorar la deglución después de la reconstrucción con colgajo libre. El advenimiento de los implantes dentales osteointegrados como parte de la técnica reconstructiva ha permitido la extirpación del tumor más agresivo, ya que la rehabilitación oral es ahora más factible.

C. Oportunidades y obstáculos para el progreso

Los pasos iniciales de diagnóstico

Imaging

El éxito del tratamiento depende de la delimitación precisa de la extensión del tumor. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son a la vez útil. Desafortunadamente, estas tecnologías requieren una vigilancia estricta médico si las imágenes óptimas se han de obtener. Con demasiada frecuencia, las técnicas utilizadas para la TC, la manera en que contraste intravenoso se utilizó para esta modalidad, o la mala colocación del paciente limita la capacidad del médico para obtener información diagnóstica útil. En muchos casos, los estudios realizados por descuido tienen que repetirse a un costo adicional, inconvenientes, y el riesgo a veces adicional para el paciente.

Las nuevas técnicas de imagen como la tomografía por emisión de positrones (PET), emisión de fotón único tomografía computarizada (SPECT) de exploración, y la imagen con fluorodeoxiglucosa (FDG) puede ayudar

Terapia de radiación

No todos los cánceres necesitan el mismo tipo de esquema de fraccionamiento; Ya se ha preparado el terreno

8 para los nuevos métodos de fraccionamiento. radioterapia hiperfraccionada y acelerada fraccionado

10,11 radioterapia puede ofrecer mejor control local-regional para algunos sitios primarios y etapas del cáncer de cabeza y cuello; su eficacia relativa está siendo investigado actualmente en ensayos clínicos aleatorios. parámetros cinéticos de células pueden ayudar a determinar el mejor medio para el tratamiento de fraccionamiento en el individuo

15 paciente. Mejora el control del tumor y la reducción de la morbilidad a largo plazo son los objetivos.

Los nuevos sistemas de planificación de tratamiento y entrega de radioterapia utilizando programas de 3-dimensionales de planificación de tratamiento por ordenador y sistemas colimador multiláminas guiado por ordenador pueden proporcionar una mejor confirmación del volumen de altas dosis de radiación al tumor sin dañar las estructuras normales. mayor disponibilidad de estas tecnologías se puede anticipar en un futuro muy próximo. Las principales barreras para su uso generalizado es que son mucho tiempo y mucha mano de obra, requieren capacidades de programación de computadoras sofisticadas, y son caros.

Quimioterapia

referencias

1. Chu FWK, Silverman S Jr, Dedo HH. el tratamiento con láser de CO de la leucoplasia oral. Laringoscopio 2 1988; 98: 125-9.

2. Millones RR, Cassisi NJ. AA Mancuso. Cavidad oral. En: Millones RR, Cassisi NJ. eds. Gestión de cáncer de cabeza y cuello: un enfoque multidisciplinario, 2ª ed. Filadelfia. J. B. Lippincott, 1994; 321-400.

3. Foote RL, Olsen KD, Davis DL, et al. Base de carcinoma de lengua: patrones de fracaso y predictores de recurrencia después de la cirugía sola. Head Neck 1993; 15: 300-7.

4. Parsons JT, Mendenhall WM, Million RR, et al. La gestión de los cánceres primarios de la orofaringe: tratamiento combinado o irradiación sola? Semin Oncol Radiat 1992; 2: 142-8.

5. Foote RL, Parsons JT, Mendenhall WM, et al. Es la implantación intersticial esencial para el tratamiento radioterápico éxito de la base de carcinoma de lengua? Int J Oncol Biol Phys Radiat 1990; 18: 12938.

6. Hinerman RW, Parsons JT, Mendenhall WM, et al. haz de irradiación externa solo o combinado con disección del cuello para la base de carcinoma de lengua: una alternativa a la cirugía primaria. Laringoscopio 1994; 104: 1466-1470.

7. Lee WR, Mendenhall WM, Parsons JT, et al. El carcinoma de la región amigdalina: un análisis multivariado de 243 pacientes tratados con radioterapia radical. Head Neck 1993; 15: 283-8.

8. HORIOT JC, Le Fur R, Schraub S, et al. Situación de la experiencia del Grupo Cooperativo EORTC de radioterapia, con regímenes de radioterapia hiperfraccionados y acelerados. Semin Oncol Radiat 1992; 02:34 -7.

9. Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, et al. radioterapia dos veces al día para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello: la experiencia de la Universidad de Florida. Head Neck 1993; 15: 87-96.

10. Wang CC. El control local del carcinoma orofaríngeo después de dos esquemas de radioterapia acelerada hiperfraccionamiento. Int J Oncol Biol Phys Radiat 1988; 14: 1143-6.

11. Ang KK, Peters LJ. radioterapia impulso concomitante en el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello. Semin Oncol Radiat 1992; 02:31 -3.

12. Tannock IF. Principios generales de la quimioterapia. En: Millones RR, Cassisi NJ. eds. Gestión de cáncer de cabeza y cuello: un enfoque multidisciplinario, 2ª ed. Filadelfia. J. B. Lippincott, 1994; 143-56.

13. Vokes EE, Weichselbaum RR. impacto mensurable: la terapia multimodal del cáncer de cabeza y cuello. Int J Oncol Biol Phys Radiat 1993; 27: 481-2.

14. Greven K, Williams D, Keys J, et al. Tomografía por tomografía de emisión de los pacientes con carcinoma de cabeza y cuello, antes y después de la irradiación de alta dosis. Cáncer 1995; 74: 1355-9.

15. Begg AC, Hofland I, Van Glabekke M, et al. Valor predictivo del potencial de tiempo de duplicación para la radioterapia de los pacientes de tumores de cabeza y cuello: resultados del ensayo EORTC 22851. cooperativa Sem Radiat Oncol 1992; 02:22 -5.

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