¿Qué causa el dolor de cabezas

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ABSTRACTO

Palabras clave: Las úlceras de los miembros inferiores, la exploración clínica, pruebas diagnósticas

Prevalencia y el impacto de la ulceración

ulceración de las extremidades inferiores es un fenómeno debilitante que afecta no sólo al paciente directamente, sino que tiene un gran impacto en la economía ya que una cantidad significativa de recursos se gastan cada año para tratar, prevenir o desacelerar la progresión de la enfermedad. La prevalencia de úlceras de la extremidad inferior es de 0,18 a 2, y en pacientes mayores de 65 años de edad, es de hasta 5.

Tipos de úlceras

Hay muchos tipos diferentes de ulceración de las extremidades inferiores. Estos incluyen venosas, arteriales, neurotrófico, linfático, malignos, infecciosos, la medicación inducida, e inflamatoria. Las características de las categorías de las úlceras se observan en la Tabla 1 Tabla 1.

El diagnóstico diferencial de las úlceras de la pierna Común

Venoso

úlcera venosa en la pierna medial de la extremidad inferior derecha. El paciente tenía una enfermedad venosa crónica de más de 15 años de duración. reflujo prolongada se encontró en la gran vena safena y en muchos afluentes del muslo y la pantorrilla. venas perforantes múltiples .

Arterial

La pérdida de tejido con cambios gangrenosas y ulcerativas en el dedo gordo del pie de la extremidad inferior derecha. El paciente tenía enfermedad arterial multinivel afectan a las arterias pélvicas muslo y la pantorrilla.

neuropático

Los próximos úlceras más comunes son neuropático de origen, y comprenden del 15 al 25 de úlceras en las piernas. 10. 11 Por lo general estos son los pacientes con diabetes que no se controla bien y / o de larga data. Alrededor del 60 al 70 de los diabéticos tienen solamente neuropatía, de 15 a 20 tienen solamente PAD, y de 15 a 20 tienen una mezcla de ambos. La neuropatía que estos pacientes sufren es triple: motora, sensorial y autonómica. La neuropatía motora provoca la atrofia de los músculos del pie y la pierna con la garra de los dedos de los pies y el pronunciamiento de las cabezas de los metatarsianos, los resultados de la neuropatía sensorial en la sensibilidad perdida con traumatismos repetidos en los pies, y la neuropatía autonómica altera la turgencia de la piel, promoviendo la aceleración de la formación de úlceras. 17. 18 Estas características neuropáticas, junto con la propensión para que los diabéticos curan mal debido a la disminución de la síntesis de colágeno, la síntesis anormal de las proteínas de la matriz extracelular, y la disminución de la proliferación de fibroblastos, crear el ambiente perfecto para una úlcera que no cicatriza. Además, estos pacientes son susceptibles a infecciones de la herida, secundaria a niveles elevados de glucosa y / o alteración de la función granulocítica y la quimiotaxis. 11

Otras afecciones menos comunes que pueden causar úlceras neuropáticas incluyen el alcoholismo, la lepra, la tabes dorsal, espina bífida, paraplejia, poliomielitis, esclerosis múltiple, y siringomielia. 11. 18

Linfático

Hay poca información en la literatura acerca de la prevalencia de úlceras en pacientes con linfedema. A diferencia de los pacientes con enfermedad arterial y venosa, sólo unos pocos pacientes con linfedema desarrollan úlceras. En un gran estudio de pacientes con úlceras crónicas de la pierna donde se determinó la etiología, sólo 17 de los 689 miembros tenían 2,5 etiología linfático. 3 Otros 11 pacientes tuvieron 1.6 linfático mixta y la enfermedad venosa. Sin embargo, ninguna otra información fue dada en ese estudio de las características de la úlcera o los pacientes con la enfermedad linfático.

Infeccioso

Las causas infecciosas de las extremidades Úlceras

La etiología mixta

OTRAS CAUSAS

Estudios informan de que 9 a 10 de los pacientes con artritis reumatoide y 25 de los pacientes con síndrome de Felty tienen úlceras en las piernas. La etiología de estas úlceras son con frecuencia multifactorial. 22 Otras causas raras en úlceras en los miembros se incluyen en la Tabla 3 Tabla 3.

Otras causas de las úlceras de las extremidades

EXÁMEN CLINICO

Historia

Valoración de la piel

La evaluación de la piel en algunos casos identifica la patología subyacente. enfermedad venosa puede presentarse con algunos piel musculoso, tinción hemosiderina, Lipodermatoesclerosis, reticulares o venas varicosas, las áreas de parches atrófica blanche de la isquemia, telangiectasia, y estasis eczema. Al evaluar las úlceras en las piernas, a pesar de que tenemos la tentación de centrarse sólo en la úlcera, es importante para evaluar el tejido circundante. En las úlceras venosas, la piel circundante puede ser eritematosa con escalamiento, bordes irregulares peludos, prurito, formación de costras, drenaje moderado a fuerte, y la presencia de material fibrinoso en el lecho de la úlcera con un buen tejido de granulación. 18

Por otra parte, los pacientes con enfermedad arterial tienen cambios tróficos de la isquemia crónica; la piel es pálida y con frecuencia sin pelo, fresco, brillante con uñas engrosadas y cambios en la estructura del pie. Las úlceras arteriales tienen bordes irregulares con mala tejido de granulación, a menudo más profundo, con base necrótica seca y redonda o apariencia de perforaciones con clara demarcación. Estas úlceras pueden incluir estructuras tales como el músculo, tendón y hueso en la base. La ausencia de signos y síntomas venosos o arteriales plantea la posibilidad de otras causas menos comunes de ulceración. la piel dañada por el sol, la enfermedad de Bowen, o un historial de tratamientos para el cáncer de piel es una alerta a una lesión maligna. úlceras neurotróficos, muy probablemente de la diabetes, se presentan con lesiones en sacabocados con profunda del seno, de espesor parcial de profundidad variable a severa, con la participación del tendón, fascia, cápsula articular o hueso.

Evaluación de las extremidades

Un examen clínico completo de las extremidades inferiores debe incluir la palpación de pulsos y la búsqueda de signos de hipertensión venosa. Estos signos incluyen venas prominentes en la extremidad inferior, venas varicosas, y la pigmentación de la piel sobre la pierna. La movilidad también debe evaluarse porque los pacientes con movilidad reducida pueden desarrollar úlceras en el área de fuelle a causa de la hipertensión venosa resultante de funcionamiento inadecuado de la bomba muscular de la pantorrilla. 10 evaluación Limb incluye tobillo y de la pantorrilla circunferencias de ambas piernas identificar la presencia y la gravedad de edema. forma de la pierna, especialmente cambios venosos, también puede ayudar en el diagnóstico. Algunos piernas tendrán que ser reconfigurado con rutinas de compresión en el tiempo para asegurarse de medias preventivas en forma después de la curación.

La pierna muy delgada con una circunferencia del tobillo de menos de 18 cm debe ser tabulada a por lo menos 20 cm antes de la aplicación de ningún tipo de compresión para evitar la necrosis de la piel debido a una lesión de presión. 24 Pierna gama de movimiento en el tobillo / rodilla / cadera también debe evaluarse para distinguir entre el dolor de la inflamación y el dolor de la insuficiencia arterial. 18

Evaluación de la úlcera

La ubicación de úlceras en las piernas es un componente clave de cualquier examen físico. úlceras venosas suelen producirse en la región de fuelle de la pierna, lo más a menudo en sentido medial, y son superficiales con márgenes mal definidos. La base de la herida es por lo general tejido de granulación rojo con niveles moderados a altos de exudado. los niveles de exudado varían dependiendo del tamaño de la úlcera, la presencia de edema de la pierna, los regímenes de compresión en uso actual, y la presencia o ausencia de infección. Algunos pacientes obesos presentarán con linfedema coexistente se suma a los problemas de edema y exudado.

Las úlceras neuropáticas se producen en la planta de los pies debajo de las cabezas de los metatarsianos, en la zona con la presión ejercida más postural. Son más frecuentes en los pacientes diabéticos. En los diabéticos, el número ABI rara vez se eleva debido a las arterias de estos pacientes son resistentes a la compresión de esclerosis medial del Monckerberg subyacente. 10

Cualquier úlcera sospechosa debe realizarse una biopsia para excluir malignidad. Úlceras con un borde violáceo púrpura, la inflamación y el dolor extremo puede estar relacionado con un problema vasculitis o trastorno del tejido conectivo subyacente. A menudo presente con un rápido aumento de tamaño, dolor severo, y tejido necrótico en la base de la herida. Las lesiones que se presentan en forma de ampollas, como penfigoide bulloso están relacionados con una enfermedad autoinmune y algunas veces son diagnosticados y manejados sin éxito como un problema vascular.

El diagnóstico no invasivo

El examen clínico de las extremidades inferiores debe combinarse con la evaluación no invasiva o invasiva de la circulación para solidificar la impresión clínica. Además, las pruebas de diagnóstico deben realizarse de acuerdo a las indicaciones sobre la base de la historia y examen físico Fig. 3.

El diagnóstico diferencial de la ulceración de las extremidades inferiores.

ABI

La ecografía dúplex

pletismografía

Hay varios tipos de pletismografía, como el aire, fotos y medidor de tensión. Se utiliza para detectar y cuantificar enfermedad arterial y venosa. 27. 28 En función del dispositivo utilizado, las mediciones de presión y flujo, patrones de forma de onda, los cambios de volumen, cantidad de reflujo, grado de obstrucción venosa y la eficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla puede ser estimado. Todos estos son importantes como la gravedad de la enfermedad puede ser demostrada para determinar su impacto en la ulceración. Hay buenas pruebas para medir el efecto del tratamiento y progresión de la enfermedad.

La tomografía por ordenador

Imagen de resonancia magnética

Magnética arteriografía por resonancia MRA es un método no invasivo para visualizar la vasculatura periférica, para detectar la estenosis hemodinámicamente significativa, y para distinguir focal de la enfermedad oclusiva segmento largo. 31 En los pacientes con enfermedad arterial oclusiva, la ARM se utiliza para confirmar el diagnóstico. MRA tiene la capacidad de definir el patrón de la enfermedad y ayudar en la planificación de los sitios de acceso arterial retrógrada o anterógrada. Más específicamente, MRA ha demostrado ser útil en la detección de canales de escorrentía ocultas, que pueden ser utilizados para el bypass distal. 32 Ulceraciones deben ser brillantes en las imágenes ponderadas en T2, con realce periférico de la base de la úlcera. 17

venografía por resonancia magnética tiene una gran precisión en la detección de obstrucción de la vena proximal y puede diferenciar de una trombosis aguda crónica. 33 RM / MRV es incapaz de demostrar el reflujo venoso, sino que proporciona gran diagnóstico diferencial.

flebografía

Flebografía identifica la ubicación y la extensión de los coágulos de sangre y permite que el estado de las venas profundas de la pierna que deben evaluarse. Es especialmente útil cuando hay una fuerte sospecha de trombosis venosa profunda, después de las pruebas no invasivas no han logrado identificar la enfermedad. Flebografía también se puede utilizar para evaluar los problemas de la vena congénitas y evaluar la función de las válvulas de las venas profundas. Ultrasonido, sin embargo, ha reemplazado flebografía en la mayoría de los casos. Flebografía es un gran método para demostrar la extensión de la obstrucción y todas las vías colaterales. Se puede orientar el tratamiento y al mismo tiempo evaluar su efecto. No se utiliza a menudo, porque es doloroso, caro y consume mucho tiempo, expone al paciente a una dosis bastante alta de la radiación, y puede causar flebitis, daño tisular, y la formación de trombosis venosa profunda en una pierna sana. Se reserva para la evaluación de las extremidades que pueden necesitar la reconstrucción venosa profunda o para abrir la obstrucción venosa profunda. 34. 35

La arteriografía

La arteriografía de contraste es el estándar de oro para la evaluación de la enfermedad arterial. Esto demuestra el árbol arterial en su totalidad, para delimitar fácilmente el sitio de la estenosis arterial y la oclusión. Está indicado para pacientes seleccionados, más probable es que los que van a someterse a una revascularización para restablecer la perfusión. 36 Además de proporcionar valiosa información anatómica, mediciones de la presión a través de las estenosis arteriales se puede obtener para medir la severidad hemodinámica de una lesión. Más importante aún, las intervenciones se pueden hacer usando globos, stents y otros dispositivos. En pacientes con malformaciones vasculares, cateterización selectiva se puede realizar para obliterar los vasos de alimentación. Además de ser caro, tiene complicaciones como hematoma, pseudoaneurisma, formación de fístulas arteriovenosas, embolización, disección, y la insuficiencia renal.

El ultrasonido intravascular

Biopsia de piel

Las biopsias de piel se realizan en pacientes con úlceras de causa indeterminada o cuando la malignidad sospechoso. Los pacientes con úlceras por estasis crónicas pueden desarrollar la transformación maligna de las úlceras. Aunque un fenómeno raro, el tipo más común de cáncer se describe es el carcinoma de células escamosas en comparación con carcinoma de células basales BCC. Las úlceras pueden ser a menudo indolora, aparecerá hipertrófica o hemorrágica con bordes irregulares, y exhiben un bajo crecimiento progresivo. La transformación maligna es difícil de diagnosticar debido a la ausencia de un cuadro clínico claro de malignidad. Las úlceras malignas pueden estar presentes desde un máximo de 18 años. Es la segunda forma más común de cáncer de piel y se presenta a menudo en zonas expuestas al sol de individuos de mediana edad y ancianos de tez clara. 22 BCC es el tipo más común de cáncer de piel, que normalmente surgen en áreas de exposición crónica al sol, especialmente la cabeza y el cuello. Cualquier herida que se sospecha de un proceso maligno debe realizarse una biopsia, especialmente si refractaria al tratamiento durante al menos 3 meses, y la muestra de tejido debe ser tomada desde el lecho de la herida y el borde incluyendo la piel circundante.

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Se proporcionan artículos de Seminarios en radiología intervencionista aquí por cortesía de Thieme Medical Publishers

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