Obstrucción de la unión pieloureteral …

Obstrucción de la unión pieloureteral ...

Fondo

La decisión crítica que se hizo en el trato con sospecha de obstrucción de la UPU es si los hallazgos radiológicos se correlacionan con la imagen fisiológica. En otras palabras, los riñones hidronefróticos severamente dilatadas pueden, de hecho, escurrir bien cuando se estudió de manera apropiada. La definición de la anatomía exacta y la función de estos riñones es crucial cuando la evaluación y el tratamiento de estos pacientes.

Las estrategias de tratamiento para la obstrucción de la UPU se ha producido un cambio significativo en los últimos años. La gama de tratamientos quirúrgicos para la obstrucción de la UPU hoy incluye lo siguiente:

Robótica asistida pieloplastia laparoscópica

Mientras que la pieloplastia abierta todavía se considera el estándar de oro para el tratamiento de la obstrucción de la UPU en los recién nacidos, la pieloplastia laparoscópica, con o sin la asistencia robótica, es el tratamiento de elección en niños mayores y en la mayoría de los adultos. [1]

Historia del Procedimiento

UPJ obstrucción es la causa más frecuente de hidronefrosis neonatal y prenatal, ocurre en uno por cada 1.500 nacidos vivos. Con anterioridad a la utilización de la ecografía prenatal, la mayoría de los pacientes con obstrucción de la UPU presentan con dolor, hematuria, sepsis urinaria, retraso del crecimiento, o una masa palpable. Con la mayor capacidad y disponibilidad de la ecografía prenatal, anomalías urológicas son diagnosticados antes y con más frecuencia. El cincuenta por ciento de los pacientes con diagnóstico de hidronefrosis prenatal son finalmente diagnosticado con obstrucción de la UPU sobre la elaboración adicional.

Inicialmente, la mayoría de los niños son tratados de forma conservadora y monitoreados de cerca. La intervención está indicada en el caso de drenaje renal significativamente deteriorada o el crecimiento renal deficiente.

Problema

obstrucción UPJ se define como una obstrucción del flujo de orina desde la pelvis renal al uréter proximal. La contrapresión resultante dentro de la pelvis renal puede conducir a daño renal progresiva y deterioro.

presenta obstrucción de la UUP con mayor frecuencia en la infancia, pero los adultos y personas de edad avanzada también puede presentar con una lesión obstructiva primaria. En los adultos, otras etiologías de la obstrucción ureteral deben ser considerados, incluyendo piedras, compresión ureteral debido a los procesos extrínsecos, fibrosis retroperitoneal, y otros procesos inflamatorios.

Epidemiología

Frecuencia

Características epidemiológicas de obstrucción UPJ son los siguientes:

La ecografía revela dilatación del tracto urinario superior fetal en aproximadamente uno de cada 100 embarazos; Sin embargo, sólo uno de cada 500 son posteriormente diagnosticados con problemas urológicos significativas

UPJ obstrucción se encuentra en aproximadamente 50% de los pacientes diagnosticados con hidronefrosis prenatal

La razón hombre-mujer de obstrucción de la UPU es 3-4: 1

En general, el riñón izquierdo se ve afectado con mayor frecuencia que el riñón derecho

UPJ obstrucción es menos común en los adultos que en los niños, pero no es raro en cualquiera de la población

UPJ obstrucción es bilateral en 10% de los casos

Etiología

Las posibles etiologías de la obstrucción de la UPU se incluyen los siguientes:

obstrucción intrínseca puede ser consecuencia de la estenosis debido a la cicatrización de las válvulas ureterales.

hipoplasia ureteral puede resultar en el peristaltismo anormal a través de la UPJ. La asimetría de la musculatura de la pared ureteral puede inhibir el vaciado peristáltica natural de la pelvis renal en el uréter.

Una inserción anormal o alta del uréter en la pelvis renal puede alterar la configuración y poner en peligro el drenaje de la orina. Esto puede ser un efecto más que una causa porque las dos etiologías mencionados anteriormente pueden manifestarse como una variante de alta inserción visto en estudios de imagen.

La rotación del riñón (por ejemplo, ectopia renal) y la hipermovilidad renal puede causar obstrucción intermitente que depende únicamente de la posición del riñón en relación con el uréter. Esta fue una vez un diagnóstico muy popular; Sin embargo, las otras etiologías mencionadas anteriormente son más frecuentes en la actualidad, y esta causa es particularmente rara.

Todas las anomalías anteriores se reduce es el drenaje de la orina desde el riñón en el uréter, lo que resulta en una presión elevada intrarrenal de nuevo, la dilatación del sistema colector, e hidronefrosis.

electrónicas de barrido estudios de microscopía utilizando técnicas 3-dimensionales han demostrado que la elasticidad normal y distensión de la pelvis renal se deterioran secundaria, a una agrupación de colágeno rígido. El aumento de la deposición de colágeno entre las células de músculo liso como resultado más amplio de célula a célula y distancias del nervio a célula. agotamiento Neural también ha sido reportado. Además, los estudios inmunohistoquímicos han demostrado la disminución de marcadores neuronales y factores de crecimiento del nervio dentro de la capa de músculo liso, impidiendo así la peristalsis.

En el modelo de rata, obstrucción aguda resultó en un aumento de los niveles de angiotensina 11 y el aumento de la expresión de TGF-β, lo que resulta en la deposición patológica de la matriz extracelular, que puede ser un mecanismo que conduce a la obstrucción.

Presentación

Los neonatos con hidronefrosis Mayho presente. Los niños mayores pueden presentar con la infección del tracto urinario (ITU), una masa flanco o dolor en el costado intermitente secundaria a una obstrucción de la UPU primaria. La hematuria también puede ser un signo de presentación si se asocia con la infección.

Los adultos con obstrucción de la UPU pueden presentar diversos síntomas, incluyendo dolor de espalda y el costado, infección del tracto urinario, y / o pielonefritis. Una historia detallada puede revelar que el dolor se correlaciona con los períodos de mayor consumo de líquidos o la ingestión de un alimento con propiedades diuréticas (es decir, de crisis Dietl).

indicaciones

Los objetivos en el tratamiento de pacientes con obstrucción de la unión pieloureteral (UPJ) son para mejorar el drenaje renal y mantener o mejorar la función renal.

Como se mencionó anteriormente, la dilatación del sistema colector intrarrenal o hidronefrosis no implica necesariamente la obstrucción. Específicamente en los niños, la dilatación de la pelvis renal debe ser monitoreada con imágenes en serie para evaluar los cambios en la dilatación, el espesor del parénquima renal y / o la presencia de cicatrices, y la función. La reparación quirúrgica está indicada en un diferencial significativo en la formación de imágenes en serie o deterioro progresivo de la función renal.

Utilizando este algoritmo, los pacientes con hidronefrosis son monitoreados muy de cerca con la ecografía renal y renograma medicina nuclear cada 3-6 meses. Del mismo modo, en los adultos, se recomienda la reparación si gammagrafía renal medicina nuclear o pielografía intravenosa (PIV) revela obstrucción ureteral.

anatomía relevante

La evaluación de una obstrucción de la unión pieloureteral (UPJ) requiere información sobre ureteral y la anatomía circundante, la posición y la ectopia renal, vascular asociada, y la función renal. Antes de la intervención quirúrgica, el cirujano evalúa con frecuencia para la posición renal / ectopia, la movilidad, y la anatomía UPJ, tales como variantes de inserción alta en comparación con las variantes estenosis anulares.

El suministro vascular mayor de la UPJ proviene de las ramas de la arteria renal. Estos vasos se encuentran por lo general en una ubicación anteromedial en relación con el uréter proximal. vasos polares aberrantes también pueden estar asociados con la pelvis renal, causando la compresión y obstrucción del sistema colector. Estos vasos se derivan de o bien la arteria renal desde una posición proximal al sitio principal intrarrenal ramificación o directamente de la aorta. Ellos pueden rodear la UPJ y pueden ser asociados con la obstrucción, o pueden ser de forma aberrante posicionado secundaria al aumento de hidronefrosis.

ecografía intraluminal que demuestra la vena renal que rodea la unión pieloureteral y causando la compresión extrínseca y la obstrucción.

Un Endopielotomía se refiere a una incisión endoscópica de la UPJ, realizado para crear un sistema de drenaje tunelizado y más para llevar la UPJ más dependiente o caudal por debajo de las áreas de patología.

La anatomía vascular de la UPJ se convierte en crucial durante una Endopielotomía. El sistema colector renal puede accederse por vía percutánea (anterógrada) o de manera retrógrada a través del paso de un ureteroscopio través de la uretra, la vejiga y el uréter con el fin de acceder a la obstrucción y de realizar una incisión. Aunque la mayoría de los vasos asociados UPJ encuentran en el plano anteromedial, vasos accesorios pueden estar posterior o lateralmente. Si todas las incisiones endoscópicos se realizan en el plano posterior-lateral, se puede producir hemorragia intraoperatoria. Por esta razón, una evaluación vascular global con la ecografía intraoperatoria endoluminal, la TC preoperatoria, o una resonancia magnética con reconstrucción vascular se recomienda antes de esta forma de tratamiento.

TC sin contraste demuestra hidronefrosis izquierda del lado severa secundaria a la obstrucción de la unión pieloureteral.

TC con contraste intravenoso que demuestra la puesta en común de contraste y el retraso en la excreción de contraste de una obstrucción de la unión pieloureteral del lado izquierdo.

la TC multidetector con la reconstrucción en 3 dimensiones puede ser particularmente útil para establecer la anatomía de obstrucción de la UPU, revelando una UPJ intrínseca o alta inserción. Cruce de los buques y su relación con el uréter de la UPJ también se pueden evaluar. La ubicación de estos buques y su posible contribución a la obstrucción renal pueden ayudar al cirujano a decidir si clínicamente Endopielotomía, pieloplastia abierta, o pieloplastia laparoscópica serían la modalidad de tratamiento más eficaz.

Cuando se realiza una pieloplastia abierta o laparoscópica, un conocimiento preciso de la anatomía vascular permite al cirujano para preservar los vasos renales accesorias y los redirige si el cirujano considera que contribuyen a la obstrucción. Si se planea una endopielotomía, esta información puede guiar al cirujano en la dirección de la incisión endopielotomía lejos de los vasos de cruce. TC en combinación con 3-fase y de imágenes de contraste de 3 dimensiones se obtiene una sensibilidad del 75% -97% en la revelación de vaso polar. El-Nahas et al informaron de que la TC dio una sensibilidad del 97%, una especificidad del 92% y una precisión del 96% en la detección de vaso polar asociados con obstrucción de la UPU. [2]

pielografía retrógrada en el momento de la cirugía se utiliza a menudo para estimar la longitud de la estenosis y la cantidad de pelvis / uréter que necesita ser extirpado en el momento de la pieloplastia para crear un embudo dependiente.

Estudios de laboratorio

Todos los pacientes con una posible obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) deben ser evaluados con los siguientes estudios de laboratorio:

hemograma completo (CBC)

evaluación de la función renal – nitrógeno de urea en sangre (BUN) y la creatinina sérica

Estudios de imagen

Los neonatos que se presentan con hidronefrosis deberá ser valorado con cistouretrografía miccional (CUMS; para descartar reflujo vesicoureteral) y la ecografía renal (ver imagen de abajo) poco después del nacimiento. Estos pacientes también deben ser colocados en la profilaxis antibiótica (amoxicilina 15 mg / kg) para prevenir las infecciones del tracto urinario (ITU), especialmente mientras diagnóstico por imagen se está realizando.

ecografía intraluminal de la estenosis pieloureteral demostrando múltiples vasos de cruce.

Si la ecografía renal demuestra hidronefrosis sin reflujo en la CUMS, una gammagrafía renal diurético (mercaptotriglycylglycine [MAG-3], dietilentriamina [DTPA], o ácido dimercaptosuccinico [DMSA]) se debe realizar para cuantificar la función renal relativa y para definir la extensión de la obstrucción. La ecografía renal y CUMS se llevan a cabo en niños con sospecha de obstrucción de la UPU.

Históricamente, se utilizó pielografía intravenosa (PIV) para evaluar pacientes con una posible obstrucción de la UPU. Sin embargo, en la evaluación de un niño con un riñón con hidronefrosis, renograma diurético ha tomado el lugar de PIV. Los beneficios de renograma diurético son que contraste intravenoso a base de yodo no se usa, exposición a la radiación es mínima, y ​​la función renal puede ser mejor cuantificado. La desventaja de la exploración de medicina nuclear es que no se obtiene una idea de la anatomía renal.

En 1992, la Sociedad de Urología Fetal y el Consejo de Medicina Nuclear Pediátrica publicaron directrices para la "Bien temperado diuresis renograma." [3] Se han establecido protocolos estandarizados para la hidratación, radiofármacos, cateterización de la vejiga, la dosis de diuréticos, el momento de diurético, y la determinación del aclaramiento medio tiempo (T 1/2).

Funcionalmente obstrucción significativa a menudo se diagnostica con la exploración renal diurética. Los criterios renográficos convencionales incluyen una curva de lavado plana o en aumento después de diurético con T media de más de 20 minutos y la función diferencial de menos de 40. La función diferencial es importante en la determinación de la necesidad de intervención, especialmente en pacientes asintomáticos, y en seleccionar el tratamiento apropiado (pieloplastia vs nefrectomía). los riñones que funcionan mal ([4]

La angiografía por resonancia magnética con contraste (MRA) tuvo una sensibilidad del 85%, una especificidad del 80% y un valor predictivo positivo de 0,8 para el diagnóstico de las arterias renales aberrantes y que obstruyen en un estudio retrospectivo de 19 pacientes pediátricos con obstrucción de la UPU. [5]

Procedimientos de diagnóstico

Cuando los resultados son equívocos workup, un estudio de presión-flujo anterógrado Whitaker se puede realizar para evaluar más a fondo para la obstrucción de la UPU. Esta prueba comienza con la colocación de un tubo de nefrostomía de pequeño diámetro a través de la parte posterior y directamente en el riñón. Se diluye el medio de contraste se inculca, y el sistema colector intrarrenal es supervisado por presión. Bajo fluoroscopia, la UPJ se evalúa y se define el drenaje a través de este segmento.

Mientras que la función no puede ser evaluado, la resistencia relativa y la presión dentro de la pelvis renal se pueden medir. presiones intrarrenales de alta definen obstrucción, mientras que las bajas presiones en presencia de hidronefrosis son consistentes con varianza normal. Esto es particularmente útil en grandes sistemas de dilatación en la que la pelvis renal debe estar completamente lleno antes de la evaluación de drenaje. En esta configuración, la exploración de medicina nuclear puede dar resultados falsos positivos.

La terapia médica

En los niños con la unión pieloureteral (UUP), la terapia médica se centra en mantener la orina estéril y la evaluación de la función renal y el grado de hidronefrosis. Por lo general, cuando los estudios por imágenes revelan una obstrucción incompleta, el paciente es monitoreado con ecografía renal y renograma rutina de medicina nuclear. Actualmente, no hay tratamiento médico disponible es capaz de revertir obstrucción de la UPU en adultos o niños.

Inicialmente, la mayoría de los niños son tratados de forma conservadora y monitoreados de cerca. La intervención está indicada en el caso de drenaje renal significativamente deteriorada o el crecimiento renal deficiente. Los criterios aceptados para la intervención en los bebés y los niños incluyen aclaramiento medio tiempo (T 1/2) mayor de 20 minutos, la función diferencial de menos de 40%, y del parénquima en curso adelgazamiento con o sin hipertrofia compensatoria contralateral. La intervención también está indicado en los pacientes con dolor, hipertensión, hematuria, litiasis renal secundaria, e infecciones recurrentes del tracto urinario.

La terapia quirúrgica

La formación de un embudo

En los niños, el procedimiento de elección es una pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes. El enfoque se puede realizar a través de un flanco, lumbotomía dorsal, o anterior técnica extraperitoneal. La laparoscopia ha ganado aceptación en cirugía pediátrica y, a menudo se utiliza para realizar pieloplastias en los niños. En muchos casos, la pieloplastia laparoscópica es técnicamente inviable en los niños muy pequeños y lactantes, debido a las limitaciones de espacio.

Usando este método, el segmento obstruido está completamente resecado, con reanastomosis de la pelvis renal y el uréter de una manera dependiente de embudo. La decisión de si utilizar un stent ureteral transitoriamente durante el proceso de curación inicial se basa en la preferencia personal del cirujano. La tasa de éxito de la pieloplastia desmembrada para tratar una obstrucción de la UUP supera el 95%.

pieloplastia laparoscópica ofrece una opción de tratamiento mínimamente invasivo que puede utilizarse en pacientes con obstrucción ya sea primaria o secundaria UPJ y está emergiendo como un nuevo estándar de oro en el tratamiento de la obstrucción de la UPU. [1] Las tasas de éxito son comparables con los de los procedimientos de la pieloplastia abierta, y algunos estudios han demostrado que la laparoscopia ofrece las ventajas de la disminución de la morbilidad, la estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida. pieloplastia laparoscópica es un procedimiento técnicamente exigente que por lo general requiere experiencia laparoscópica significativa. pieloplastia laparoscópica asistida por robot se ha vuelto cada vez más popular ya que los robots se han vuelto más frecuentes. Una pequeña pelvis intrarrenal es una contraindicación relativa para la pieloplastia laparoscópica.

alternativas de tratamiento endoscópicos incluyen un anterógrada o retrógrada Endopielotomía, que es una incisión endoscópica se realiza a través del segmento de obstrucción.

Cuando falla la pieloplastia abierta, Endopielotomía es particularmente útil, incluso en la población pediátrica.

En los pacientes que tengan un resultado subóptimo de Endopielotomía, repita incisión puede ser realizada con éxito. pieloplastia abierta o laparoscópica tradicional también está indicado después de Endopielotomía fallado.

De las reparaciones quirúrgicas abiertas utilizadas para tratar la obstrucción de la UUP, la pieloplastia de Anderson-Hynes desmembrado es particularmente útil para la variante de alta inserción. El beneficio de este procedimiento es la escisión completa del segmento enfermo de uréter y la reconstrucción con tejido viable sano.

El Foley Y-V plastia también es útil para la variante de alta inserción pero no se puede utilizar si se necesita transposición de un buque de polo inferior.

Endopielotomía de alta inserción UPJ obstrucción sigue el modelo de este procedimiento quirúrgico abierto, pero está contraindicado en presencia de un posterior cruce o vaso lateral.

Espirales y solapas verticales (por ejemplo, Culp y DeWeerd, Scardino y el príncipe) son útiles cuando se encuentra un segmento estenótico largo del uréter enferma. Con estos procedimientos, el uréter proximal se vuelve a crear con la pelvis renal redundantes que se tubularizado.

Ureterocalicostomía, es decir, la anastomosis del uréter a un cáliz renal del polo inferior, es generalmente reservado para pieloplastia abierta fallado cuando no hay pelvis extrarrenal y cicatrices hiliar significativa están presentes. Con este procedimiento, el uréter se sutura directamente a un cáliz polo inferior después de una nefrectomía parcial modesta se realiza para eliminar el parénquima en la zona de la anastomosis.

Las tasas de éxito de las Opciones de Tratamiento

endopielotomía

Endopielotomía es una opción razonable en pacientes con función renal de leve a moderada hidronefrosis y razonablemente buena. La estenosis debe ser corto ([6] Las indicaciones para endopieloplastia incluyen a corto segmento UPJ obstrucción, una ausencia de vaso polar, y la ausencia de una cirugía previa en la UPJ. Resultados comparables rendimientos endopieloplastia a los de Endopielotomía, pero se necesitan estudios adicionales para validación.

pieloplastia laparoscópica

Las tasas de éxito de la pieloplastia laparoscópica transperitoneal y pieloplastia laparoscópica retroperitoneal fueron comparables (96,4% frente a 96,6%) durante una media de seguimiento de aproximadamente 30 meses en un estudio prospectivo de 112 pacientes con obstrucción de la UPU primaria, pero pieloplastia laparoscópica transperitoneal se asoció con un número significativamente mayor dolor postoperatorio, una dosis de tramadol superior, una mayor tasa de íleo temporal, y una estancia hospitalaria más prolongada. El tiempo operatorio fue significativamente mayor para pieloplastia laparoscópica retroperitoneal. [8]

Robótica asistida pieloplastia laparoscópica

pieloplastia solo sitio

Recientemente, informes han descrito primeras experiencias con la pieloplastia laparoscópica de un solo sitio, durante el cual la pieloplastia se realiza a través de un único puerto en el ombligo. laparoendoscópica de sitio único (C-LESS) pieloplastia convencional es técnicamente difícil debido al choque de instrumentos, la pérdida de la triangulación, y la costura dificultad. Adaptación de la plataforma quirúrgico robótico da Vinci Si para laparoendoscópica pieloplastia de un solo sitio parece reducir la curva de aprendizaje para este procedimiento complejo. A largo plazo de seguimiento con un solo sitio pieloplastia laparoscópica no está disponible todavía. Mejora de la cosmética y una gran cicatriz puerto de acceso frente a tres sitios de los puertos de 5 mm son ventajas teóricas con este enfoque. [11, 12, 13]

Detalles preoperatorios

El estudio preoperatorio incluye lo siguiente:

Historia y examen físico

Evaluación del recuento sanguíneo completo, electrolitos, función renal, y el perfil de la coagulación

Los estudios radiológicos y funcionales del riñón de que se trate

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