Los nódulos tiroideos, el tratamiento del bocio de tiroides.

Los nódulos tiroideos, el tratamiento del bocio de tiroides.

Los nódulos tiroideos

Higo. 1: nódulo de tiroides visible en el lóbulo derecho Un nódulo tiroideo es un nudo en la glándula tiroides por lo demás normal (Fig. 1). Los nódulos tiroideos son muy comunes, aunque la mayoría no se puede sentir y son recogidas en las imágenes. Los estudios epidemiológicos muestran que estos nódulos palpables se encuentran en aproximadamente el 5% de las mujeres y 1% de los hombres.

Sin embargo, la incidencia global es mucho mayor, con hasta un 65% tienen subclínicas nódulos (no detectado) tiroideas en la ecografía, con una mayor incidencia en las mujeres y los ancianos.

En general, los nódulos tiroideos incidentales se encuentran en mayor que 50% de los ultrasonidos cuello, 16% de la TC de cuello y 2% de los estudios de PET.

Los nódulos tiroideos tienden a cubrir todo el espectro completo de grumos sólidos de grumos completamente llenas de líquido (quistes). La mayoría de los pacientes tienen una variedad de nódulos en su tiroides, con combinaciones de grumos principalmente sólidos y sobre todo quísticas, pero también nódulos que tienen ambas características.

Los nódulos se dividen en 5 grupos con características distintivas patológicas histológicos: nódulos hiperplásicos, nódulos, quistes coloides, nódulos inflamatorios (visto en la tiroiditis linfocítica) y nódulos neoplásicos (benignos o malignos).

Es importante hacer hincapié en que menos de 3% de estos nódulos son malignos (cancerosos) . Si demostrado ser maligno sin embargo, estos cánceres son por lo general bien diferenciados y tienen un pronóstico muy bueno – más información sobre el cáncer de tiroides se puede encontrar aquí.

Presentación

Un nódulo también puede producir un exceso de hormona tiroidea (nódulo caliente o nódulo tóxico) y producir síntomas de hipertiroidismo (véase tirotoxicosis).

Los pacientes que presentan nódulos tiroideos necesitan una serie de investigaciones, en primer lugar para determinar la función de la tiroides, y en segundo lugar para determinar si el tumor es benigno o maligno (canceroso).

Los pacientes con nódulos tiroideos incidentales que se encuentran en una exploración PET (nódulos tiroideos PET-positivos ) Llevar alrededor de un 33% de riesgo de malignidad, de los cuales gt; 80% son cánceres papilares, por lo que todo debe someterse a evaluación citológica FNA (biopsia con aguja), y debe haber un umbral bajo para la extirpación quirúrgica si hay alguna duda.

Todos los nódulos solitarios deben ser vistos con sospecha, sobre todo en los niños, que tienen una alta incidencia de tumores malignos (25%) en los nódulos solitarios, con la extensión linfática temprana. nódulos palpables dominante en un bocio multinodular (es decir grandes bultos individuales en un agrandamiento de la tiroides) tienen una incidencia ligeramente menor de cáncer de tiroides que verdaderos nódulos solitarios. quística palpable lesiones (llenos de líquido) son a menudo degenerando nódulos tiroideos, con un riesgo de malignidad que es de nuevo un poco menos de verdaderos nódulos solitarios.

Las causas más comunes de (no cancerosos) nódulos tiroideos benignos son:

  • adenomas (crecimientos benignos de tejido tiroideo normal)
  • quistes (bultos llenos de líquido)
  • Tiroiditis de Hashimoto
  • con menor frecuencia, otras formas de tiroiditis

Investigación

Los pacientes que se presentan con nódulos tiroideos palpables o sospechosos deben ser sometidos a la investigación del ultrasonido como el mejor primer paso en la evaluación de la enfermedad de la tiroides. Para aquellos que encuentran nódulos tiroideos por cierto en la TC o PET del cuello, la ecografía también se debe realizar para determinar con precisión la anatomía de la tiroides y la naturaleza del nódulo (s).

En combinación con el ultrasonido, análisis de sangre deben llevarse a cabo para determinar la función tiroidea, y en general yo recomendaría que la función paratiroidea (calcio, hormona paratiroidea y estimaciones de vitamina D) también se debe medir, como el 15% de los pacientes con enfermedad de la tiroides también tendrá enfermedad paratiroidea.

No hay evidencia de que la medición de rutina de la calcitonina en suero (en busca de cáncer medular), o de suero tiroglobulina es de ningún beneficio en la evaluación de los nódulos tiroideos. La tiroglobulina es muy no específica y elevada en un número de enfermedades de la tiroides, tanto benignas como malignas.

La siguiente prueba debe ser en general la citología por aspiración con aguja fina (FNA) con ciertas condiciones (véase más adelante).

En resumen, las investigaciones deben ser como sigue:

  • ecografía de alta resolución
  • Las pruebas de función tiroidea (TSH, como mínimo, con T4 +/- T3)
  • la función paratiroidea
  • FNA citología de nódulos sospechosos, gt; 1 cm de nódulos
  • escáner nuclear (sólo si la función tiroidea es anormal)

1. Ultrasonido

Higo. 2: Ultrasonido de un nódulo tiroideo típica El diagnóstico por ultrasonidos de los nodos de la tiroides y los ganglios cervicales debe llevarse a cabo en todos los pacientes con sospecha de un nódulo tiroideo, bocio nodular o con un abnomality de la tiroides visto en otro tipo de análisis, tales como CT o PET.

Un ultrasonido de alta resolución se realiza para mirar el nódulo, aunque puede vomitar más preguntas que respuestas a veces. Más del 20% de los pacientes cree que tienen un solo nódulo en el examen tendrá un segundo nódulo en la ecografía, y el 10% de los pacientes con un nódulo palpable tendrán nada encontrado en la ecografía.

La ecografía no puede dar una respuesta definitiva en cuanto a si un nódulo es benigno o maligno, pero puede mostrar marcas características de ambos, y mostrar si el nódulo es un quiste (Fig. 2). También puede identificar el número de nódulos, su tamaño y posición en la glándula, la presencia de adenopatías, y si los nódulos tienen ningún características sospechosas que sugieren el potencial de malignidad.

Los criterios que sugieren malignidad de un nódulo en la ecografía (Fig. 3) son:

  • microcalcificaciones
  • bordes irregulares
  • marcada hipoecogenicidad
  • extensión extraglandular
  • alto flujo sanguíneo dentro del nódulo
  • más alto en lugar de forma ancha

2. aspiración con aguja fina (PAAF) la citología

El advenimiento de la citología por aspiración con aguja fina (FNA) hace más de 30 años ha mejorado significativamente nuestra capacidad para diagnosticar y tratar apropiadamente los nódulos tiroideos, y dio lugar a una reducción de más del 30% en el número de operaciones para la enfermedad benigna en la década de 1980. Aunque la ecografía y la exploración nuclear puede dar una probabilidad de que un tumor es benigno o maligno, sólo la biopsia puede realmente responder a la pregunta de ninguna manera definitiva.

En esta prueba, una aguja muy fina (calibre 25 a 27) se inserta en el nódulo y algunas células extraídas para el citólogo para estudiar al microscopio. El citólogo determina entonces si el nódulo es benigno o maligno (Fig. 4). Higo. 4: guiada por ecografía de tiroides FNA citología

La citología es relativamente sin dolor, se puede realizar con o sin anestesia local, e idealmente debe realizarse bajo control ecográfico. Esto asegura la colocación precisa de la aguja y por lo tanto reduce insatisfactoria (o no diagnóstico muestras) y mejora la precisión diagnóstica.

La guía ecográfica es muy importante en el caso de grumos (quística) llenas de líquido. Invariablemente el contenido de fluido darán ningún indicio de malignidad, pero biopsia de una pared del quiste engrosada bajo control ecográfico pueden identificar un cáncer de tiroides de otro modo no reconocido.

FNA general debe limitarse a los nódulos gt; 1 cm de tamaño, ya que tienen el mayor potencial de ser cánceres clínicamente significativos. De vez en cuando los nódulos lt; 1 cm debe hacer una biopsia si tienen un aspecto ecográfico sospechoso, o si hay asociada linfadenopatía (ampliada ganglios linfáticos en el cuello).

FNA no se recomienda para los nódulos hiperactivos o «calientes», visto en una gammagrafía de tiroides. Estos raramente son malignos y que a menudo mostrarán cambios en las células que imitan cáncer de tiroides, lo que resulta en un diagnóstico erróneo y tal vez una operación innecesaria.

Los resultados de la PAAF de tiroides siempre deben ser interpretadas a la luz de los hallazgos clínicos y si la citología no concuerda con lo que se ha encontrado en el examen a continuación, el FNA se debe repetir o consideración dada a la extirpación del tumor. Clínicamente nódulos sospechosos en realidad deben ser considerados como malignos pesar de citología negativa, hasta el diagnóstico histológico se ha confirmado.

Los resultados de la citología de la clasificación de Bethesda puede ser:

No diagnóstico o insatisfactorio (riesgo de malignidad: 1-4% ): número insuficiente de células han sido aspirado, por lo que el FNA debe repetirse. Si todavía no diagnóstico, a continuación, la gestión depende de la sospecha clínica, los deseos del paciente & aspecto ecográfico (ver sección sobre «debería FNA puede repetir? ‘).

Benigno(O no maligno) (riesgo de malignidad: 0-3% ): Estos son coloides o hiperplásico (adenomatosa) nódulos, o tiroiditis, y son lesiones muy bajo riesgo. Estos por lo general puede hacerse un seguimiento clínico, con o sin repetida FNA, siempre que no existan otros factores de riesgo (Fig. 5). En los casos de alto riesgo, la lobectomía tiroidea está justificada.

Es importante el tamaño del nódulo? Todavía no está claro a partir de la evidencia si los pacientes con nódulos gt; 4 cm de tamaño, y la citología benigna, tienen un mayor riesgo de malignidad y deben ser manejados de manera diferente que aquellos con nódulos más pequeños.

Sospechosa de malignidad (riesgo de malignidad: 60-75% ): S i sólo 1 o 2 rasgos característicos del cáncer papilar están presentes, si son solamente focal y no se ha generalizado en toda la población de células foliculares, o si la muestra está escasamente celular, un diagnóstico maligno no se pueden hacer con certeza. Tales casos se producen con cierta regularidad, y que se clasificarían mejor “sospechosa de malignidad,” o calificado como “sospechosa de carcinoma papilar.”

METROalignant ( riesgo de malignidad: 97-99% ) : Esto ocurre en 3-7% de los AAF cuando la citología es diagnóstico de cáncer de tiroides (Fig. 7). El paciente generalmente se recomienda someterse a una cirugía, por lo general tiroidectomía total y disección cervical central, pero hay excepciones en pacientes con microcancers de muy bajo riesgo, y en aquellos que tienen condiciones médicas que excluyen la cirugía o los que tienen una vida útil limitada. La extensión de la cirugía depende del tipo de tumor, su tamaño y la estadificación del tumor.

Se debe repetir FNA?

Combinando el resultado FNA no diagnóstico, con las características de ultrasonido del nódulo que podría sugerir malignidad es el mejor enfoque para decidir si un nódulo necesita cirugía. Si no se repite resultados no diagnósticos, pero la apariencia de Estados Unidos es benigna, a continuación, cierre la observación o hemitiroidectomía de diagnóstico es la adecuada.

Sin embargo, si en el addtion a la FNA no diagnóstico, hay características de ultrasonido, características clínicas sospechosas de malignidad, o el nódulo ha crecido más de un 20% durante la vigilancia, la cirugía debe ser considerada.

Si hay un principio la citología benigna y que concuerda con los hallazgos clínicos, existe un riesgo muy bajo de diagnóstico erróneo. Sin embargo, un estudio reciente encontró que la repetición de la FNA puede cambiar un resultado benigno de uno maligno / sospechosa en más del 13% de los pacientes. En la mayoría de los casos, la repetición corrigió la interpretación citológica equivocado de resultados distintos de bocio coloidal, especialmente tiroiditis de Hashimoto y cambios regresivos. Sugirieron que repetir FNA en pacientes con citología benigna en alrededor de un año puede reducir la tasa de tumores diagnosticados.

3. exploración de medicina nuclear

Higo. 8: gammagrafía de tiroides con nódulo «frío» Si hay evidencia de tirotoxicosis (hiperactividad) en las pruebas de la función tiroidea y luego una exploración de medicina nuclear, ya sea con yodo radiactivo o una tomografía tecnecio, está indicado para determinar la causa. Esto discriminar entre Graves’ la enfermedad, bocio multinodular tóxico y un nódulo tiroideo tóxico (Plummer’enfermedad s).

Hay pocos beneficios que se pueden obtener en la realización de gammagrafía de tiroides en pacientes que tienen una función tiroidea normal, ya que no va a resolver los nódulos benignos y malignos.

Un nódulo que está produciendo la hormona activa tomará el yodo radiactivo y aparecen más oscuras o «caliente» en el escaneo. Casi todos los nódulos «calientes» son benignos y no requieren FNA citología, ya que puede inducir a error a causa de los cambios celulares de la hiperactividad (Fig. 8).

Cirugía en los nódulos tiroideos

Entonces, ¿qué se debe hacer con estos nódulos tiroideos? En el caso de nódulos malignos la respuesta es generalmente fácil, con más recomendado para la cirugía. Esto por lo general implican la tiroidectomía total y disección nodo central en el lado del tumor, pero ocasionalmente hemitiroidectomía puede ser apropiada en cánceres de muy bajo riesgo. Más información sobre el cáncer de tiroides se puede encontrar aquí.

En el caso de benignos (no cancerosos) nódulos. la respuesta se hace más compleja. nódulos solitarios verdaderos siempre se ven con más sospechas, pero siempre que el FNA y las imágenes son inequívocamente estos nódulos benignos pueden ser vistos y revisados ​​de forma regular. Muchos pacientes, sin embargo, solicitar la eliminación simplemente por la paz de la mente, y por lo general esto requiere hemitiroidectomía (extirpación de la totalidad de un lado de la tiroides). Los verdaderos nódulos solitarios en niños y hombres más jóvenes sólo deben también ser observados con un alto índice de sospecha.

La cirugía de mínima realizado una hemitiroidectomía, y muchos pacientes pregunte por qué no acaba de tomar el nódulo a cabo? El problema es que las operaciones para eliminar sólo el nódulo tienen una mayor tasa de complicaciones, un alto riesgo de recurrencia y la desventaja de ser un tratamiento inadecuado si resulta ser un nódulo canceroso inesperado. Volviendo a la cirugía de rehacer para eliminar el resto de la tiroides en un lado con tiroidectomía parcial anterior (sólo eliminación nódulo) lleva un 10x mayor riesgo a la voz de tener que operar en un área cicatrizada.

Por otro lado no hay mayor riesgo para el nervio laríngeo recurrente si el lado que se opera ha sido tocado previamente, como en el caso de una tiroidectomía terminación, es necesario a causa de un cáncer inesperado en el primer lado. Es por ello que, como mínimo, una hemitiroidectomía completa debe realizarse si se contempla la cirugía de nódulos.

Más información sobre el manejo de bocio se puede encontrar en la página web del bocio.

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