Las indicaciones para la biopsia del hígado, resultados de la biopsia hepática.

Las indicaciones para la biopsia del hígado, resultados de la biopsia hepática.

Fondo

A pesar de las mejoras en técnicas serológicas y radiológicas, biopsia hepática sigue siendo la forma más fiable para diagnosticar la enfermedad hepática difusa y nódulos hepáticos. Las indicaciones de esta técnica invasiva deben sopesarse contra el pequeño, pero no despreciable, el riesgo de una complicación.

métodos

Las indicaciones de la biopsia hepática se resumen en la base de una revisión selectiva de la literatura, incluyendo las recomendaciones publicadas y declaraciones de posición de las sociedades especializadas en Alemania y en el extranjero. Las conclusiones se complementan con una evaluación de los autores propia experiencia.

resultados

El éxito de la biopsia hepática no sólo depende de la selección del método de la punción y en la debida atención a las contraindicaciones relativas y absolutas, sino también en la experiencia de la persona que lleva a cabo el procedimiento. Para los pacientes con hepatitis de diversas etiologías, la biopsia hepática se utiliza no sólo para establecer la causa del trastorno, sino también para evaluar el grado de actividad inflamatoria (clasificación) y el grado de fibrosis (estadificación).

Conclusión

La biopsia hepática permite el diagnóstico fiable de las lesiones hepáticas y es una ayuda importante para la planificación del tratamiento y el pronóstico.

Percutánea, la biopsia hepática guiada por ultrasonido (el método Menghini) se ha convertido en un estándar en todo el mundo. El método es sencillo, rápido, barato, y bastante seguro, aunque controlados datos prospectivos al respecto son escasos. surgen complicaciones significativas en aproximadamente 1% de las biopsias, con% de mortalidad de menos de 0,1 (1). Las principales complicaciones son la hemorragia post-intervencionista y las fugas de bilis; lesiones en otros órganos (vesícula biliar, pulmón, riñón) y la bacteriemia son raros. El riesgo de hemorragia depende del tipo de enfermedad hepática presente y en la presencia o ausencia de hipertensión portal (e1. E2). La hemorragia es más probable en las biopsias de las enfermedades hepáticas difusamente infiltrantes, por ejemplo, amiloidosis y procesos malignos tales como infiltrados linfomatosa.

biopsia hepática laparoscópica da más información que la biopsia hepática percutánea, ya que permite la inspección macroscópica de la superficie hepática. La realización de una biopsia bajo visión laparoscópica también asegura que los cilindros de tejido serán lo suficientemente grandes para su posterior procesamiento en el Departamento de Anatomía Patológica (2). La técnica de mini-laparoscópica con trócares de 3 mm (tamaño máximo) hace que el procedimiento sea más seguro sin limitar los cirujanos vista de hígado, y también permite la inspección simultánea del peritoneo, el bazo y otras estructuras intraperitoneales (2). En una biopsia laparoscópica, el cirujano puede coagular el sitio de la punción a la vez en caso de hemorragia visible o fugas de bilis. Esto, a su vez, hace que sea factible para realizar biopsias de hígado en pacientes que están en riesgo elevado de hemorragia.

Para biopsias percutáneas guiadas por ultrasonido de la enfermedad hepática difusa, la aguja Menghini se ha encontrado para proporcionar la mejor combinación de seguridad y resultados positivos. La aspiración al vacío a través de los cilindros Menghini rendimientos aguja de biopsia de hasta 5 cm de longitud. Para las lesiones focales, por otro lado, es mejor para obtener biopsias de corte dirigidos con una aguja Tru-Cut. La aguja Tru-Cut es útil, también, cuando el tejido de la biopsia es de una consistencia más dura, como los cilindros de biopsia son relativamente estables. pistolas de biopsia semiautomáticas hacen que el procedimiento mucho más fácil. biopsias de laparoscopia también se realizan mejor con una pistola de biopsia semiautomático; la mayor seguridad de las biopsias de laparoscopia permite al cirujano tomar múltiples muestras de tejidos, incluso de ambos lóbulos del hígado, si se desea. biopsias con aguja fina tienen el riesgo hemorrágico bajo de todos, pero a menudo producen una cantidad inadecuada de tejido y deben por lo tanto sólo se pueden utilizar para biopsias de tumores en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Una visión general se da en la Tabla.

La biopsia hepática: grados de indicación para establecer el diagnóstico, la estadificación y / o pronóstico, y para la planificación del tratamiento

Biopsia de las enfermedades difusas del hígado

Hepatitis viral

Resumen: Para los pacientes con hepatitis viral, la biopsia hepática se utiliza para la clasificación, puesta en escena, y la exclusión de las comorbilidades.

La hepatitis autoinmune

El diagnóstico de la hepatitis autoinmune (AIH) requiere la demostración histológica de hepatitis (5). La histología es un componente de todas las puntuaciones de diagnóstico (6) y es importante para la clasificación y puesta en escena. Especialmente en etapas avanzadas, cuando pruebas de función hepática son elevados sólo ligeramente, el examen histológico puede revelar cambios inflamatorios muy graves que necesiten un tratamiento inmunosupresor con dosis altas (7).

puntos de vista macroscópico y microscópico de la cirrosis

Resumen: En AIH, biopsia de hígado es importante para asegurar el diagnóstico inicial (como un componente integral de la puntuación de diagnóstico) y para la monitorización del tratamiento en el transcurso de la enfermedad.

enfermedades del hígado colestasis

El diagnóstico diferencial de las enfermedades del hígado colestasis se realiza sobre la base de pruebas de laboratorio, serología, y el examen ecográfico. Si la ecografía revela que no hay obstrucción u otro abormality de las vías biliares, es necesaria la histología para completar la evaluación de diagnóstico. Si se obstruyen las vías biliares, la biopsia conlleva un mayor riesgo de fugas de bilis y bacteremia, por lo que son preferibles a una biopsia de los estudios de imagen no invasivas.

Aunque el daño hepático inducido por fármacos a menudo muestra un patrón de colestasis, la biopsia hepática puede distinguirlo con bastante fiabilidad de una enfermedad autoinmune (9).

Resumen: En pacientes con enfermedades del hígado colestasis, la biopsia hepática es un medio valioso para detectar o descartar los trastornos autoinmunes en esta clase de enfermedades, cuando los resultados de laboratorio no son concluyentes.

El hígado graso y hepatitis graso de hígado

El examen histológico permite la diferenciación de la enfermedad alcohólica del hígado graso no alcohólica. Más importante aún, es una ayuda para la evaluación de la inflamación y fibrosis. Mientras que el hígado graso per se es bastante inocuo, hepatitis graso de hígado (ASH o NASH) a menudo conduce a la cirrosis y a carcinoma hepatocelular (14). La distinción entre hígado graso y hepatitis graso de hígado es difícil de sacar de las pruebas de laboratorio solo, como la elevación de las concentraciones de transaminasas no proporciona más que una guía aproximada. Sin embargo, la biopsia se debe realizar solamente después de una cuidadosa consideración de las consecuencias de una biopsia positiva tendría para el tratamiento adicional (14). Un hallazgo biopsia puede ayudar a motivar al paciente a cambiar su estilo de vida permanente para mejor, sobre todo si la biopsia revela fibrosis avanzada. A diferencia de las pruebas no invasivas, como la elastografía, la biopsia permite el diagnóstico preciso y puesta en escena de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), así (15).

Resumen: La biopsia hepática es una ayuda para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de hígado graso. El examen histológico revela el grado de fibrosis (puesta en escena) y cualquier comorbilidades potenciales.

enfermedades de almacenamiento y enfermedades metabólicas

Resumen: La biopsia hepática puede proporcionar el diagnóstico inicial de las enfermedades de almacenamiento y enfermedades metabólicas del hígado cuando los resultados de laboratorio no son concluyentes. También permite la determinación histológica de la amplitud y fase de la enfermedad.

Hepatopatía de origen desconocido; insuficiencia hepática aguda

Una biopsia del hígado se indica, por regla general, si la historia, examen físico, pruebas de laboratorio, y la serología han fracasado en producir un diagnóstico definitivo en un paciente con pruebas de función hepática elevada. Esto también es cierto en el caso de la insuficiencia hepática aguda de causa desconocida, o de la llamada cirrosis criptogénica.

Si se encuentran marcados cambios inflamatorios hepáticas en un paciente con, o daños en el hígado autoinmune tóxica inducida por drogas, puede estar indicado el tratamiento con glucocorticoides.

Resumen: En estos casos, la biopsia hepática sirve como ayuda en el diagnóstico etiológico y pronóstico.

La biopsia de nódulos hepáticos

No todo lo abarca regla puede decirse en cuanto al papel de la biopsia de lesiones hepáticas focales, ya que estos se pueden encontrar en diversas situaciones clínicas, en algunos de los cuales se debate su manejo clínico adecuado. No obstante, siempre que la muestra de biopsia es representativa (es decir, no ha perdido la parte histológicamente más importante de la lesión o lesiones), una biopsia puede proporcionar información no sólo acerca del grado de malignidad de una lesión focal, sino también acerca de cualquier anormalidad que puede estar presente en el tejido hepático circundante. En relación con el problema potencial de metástasis mediante biopsia de la pista, hay datos contradictorios en la literatura. En un reciente meta-análisis, la frecuencia de este problema se estima en el 2,7% en total (0,9% por año), pero los autores señalan que no ha habido un solo caso publicado de una metástasis biopsia de vía que afecta a una supervivencia a los pacientes ( 19). En el carcinoma hepatocelular, la frecuencia de metástasis biopsia de vía va de 0,0095% a 5% en las series publicadas. La mayoría de los estudios son retrospectivos y sin confirmación histológica, y se comparan los pacientes con una amplia variedad de tipos de tumores y etapas, múltiples nódulos tumorales, y / o ascitis.

Las indicaciones para la biopsia del hígado deben determinarse en el ámbito clínico individual y deben considerarse con prudencia si la cirrosis está presente. Algunos estudios han demostrado que las biopsias de nódulos hepáticos pueden proporcionar, no sólo un diagnóstico definitivo del tumor, sino también información valiosa sobre la biología del carcinoma hepatocelular (por ejemplo, la clasificación y la proliferación) (20) (Figura 2a).

La biopsia de una lesión solitaria en un hígado no cirrótico

Hemangioma y la hiperplasia nodular focal (HNF) son lesiones que no necesitan tratamiento si asintomática. Una biopsia está indicada sólo si los estudios de imagen no han dado un diagnóstico claro. Este es ahora sólo raramente el caso, como la ecografía (con contraste), la tomografía computarizada (TC) y / o resonancia magnética (RM) en general son concluyentes.

adenoma de células de hígado es a veces difícil de distinguir de un carcinoma hepatocelular bien diferenciado. En tales casos, la biopsia es aconsejable si los estudios de imagen no son concluyentes.

Si los hallazgos histológicos resultan ser poco concluyentes, así, se debe decidir si se debe repetir la biopsia o proceder a una hepatectomía parcial. El riesgo de que adenoma de células de hígado se transformará en carcinoma hepatocelular es muy baja y depende del subtipo histológico. Los hombres y las personas con enfermedades metabólicas son más propensos a desarrollar un carcinoma adenoma de células de hígado / hepatocelular (21). La literatura sugiere que el riesgo de hemorragia durante la cirugía para un gran adenoma de células de hígado bien puede ser mayor que el de la transformación maligna (22).

La biopsia de una lesión solitaria en un hígado cirrótico

Una lesión hepática de aislamiento en un paciente con cirrosis hepática conocida es probable que sea un carcinoma hepatocelular.

Si los hallazgos radiológicos son compatibles con HCC, la biopsia es innecesaria. Si el tratamiento quirúrgico / curativa no es factible, entonces una biopsia se debe considerar con el fin de establecer el diagnóstico, en caso de que otros tratamientos, como la quimioterapia o la inyección de alcohol, se han previsto. Nuestra propia experiencia ha demostrado que un nódulo solitario en un hígado cirrótico bien puede ser un tumor de otro tipo de HCC, incluso si el valor de AFP es (moderadamente) elevados: Las posibilidades incluyen un tumor neuroendocrino, un infiltrado linfoide, e intra-hepática colangiocarcinoma (23). Las indicaciones de la biopsia difieren en las directrices europeas y americanas sociedades de la especialidad. La Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) considera una biopsia sea obligatoria para las lesiones de tamaño de 1 a 2 cm. Por el contrario, la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) no recomienda la biopsia de lesiones mayores de 1 cm, siempre que dos diferentes estudios de imagen han dado resultados claros y concordantes (24).

Los casos individuales no siempre pueden ser tratados de acuerdo a las directrices. En particular, el diagnóstico diferencial de las lesiones de menos de 1,5 cm de tamaño puede ser difícil. Un llamado nódulo displásico, que es una etapa precancerosa del HCC en el entorno de la cirrosis, es muy difícil de diagnosticar sobre la base de una biopsia en sacabocados menos más detalles clínicos (tamaño) se dan; sin embargo, esta constatación es muy importante, por ejemplo, cuando se considera la cuestión de trasplante.

La biopsia suele ser suficiente para diferenciar HCC de colangiocarcinoma intrahepático (CPI).

Biopsia de múltiples lesiones hepáticas focales

Un patólogo necesita no sólo una muestra de biopsia, sino también información clínica, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial eficaz de las metástasis hepáticas. Especialmente en el caso de los infiltrados adenocarcinomatous, la estrecha colaboración de los médicos con el patólogo puede obviar la necesidad de costosos estudios inmunohistoquímicos. La posibilidad de un colangiocarcinoma intrahepático (CPI) siempre debe ser considerado cuando la biopsia revela la metástasis adenocarcinomatous y un tumor primario extrahepáticas no se puede encontrar (20).

marcadores predictivos en el tejido tumoral cada vez más se están analizando con el propósito de la terapia de tumores personalizado. Cuando no hay tumor primario se puede encontrar, las muestras de biopsia de las metástasis hepáticas pueden ser utilizados para este tipo de análisis.

Mensajes clave

A pesar de las mejoras en técnicas serológicas y radiológicas, biopsia hepática sigue siendo el método más fiable para diagnosticar la enfermedad hepática difusa y nódulos hepáticos.

Las indicaciones de esta técnica invasiva deben sopesarse contra el pequeño, pero no despreciable, el riesgo de una complicación.

La biopsia hepática se puede utilizar para evaluar el grado de actividad de un proceso inflamatorio y el grado de fibrosis.

La biopsia hepática es muy importante como un medio de asegurar el diagnóstico inicial de las enfermedades autoinmunes que afectan al hígado, incluyendo hepatitis autoinmune (HAI), sklerosing colangitis primaria (PSC), formas mixtas con características tanto de HAI y CEP (síndrome de superposición), y primaria cirrosis biliar (PBC).

Entre todos los métodos de diagnóstico para nódulos hepáticos, biopsia de hígado tiene la mayor sensibilidad y especificidad con respecto a la determinación de malignidad.

Expresiones de gratitud

Notas al pie

Declaracion de conflicto de interes

Prof. Tannapfel ha servido como un consultor pagado por el Merck, Sanofi, Falk, Pfizer, Amgen, AstraZeneca, Lilly, Novartis y empresas. Ella ha recibido honorarios por conferencias y el reembolso de los gastos de viaje desde el Sanofi, Falk, Pfizer, Amgen y empresas APDA.

Prof. Lohse ha recibido honorarios por conferencias de la Fundación Falk, MSD, y Roche. Ha recibido fondos de investigación de las compañías Boehringer Ingelheim y Roche, entre otros.

Prof. Dienes declara que no tiene ningún conflicto de intereses.

referencias

8. Helmreich-Becker I, Schirmacher P, Denzer U, et al. Minilaparoscopia en el diagnóstico de la cirrosis: la superioridad en pacientes con Child-Pugh A y la enfermedad macronodular. La endoscopia. 2003; 35: 55-60. [PubMed]

18. Miraglia R, Luca A, S Gruttadauria, Minervini MI, Vizzini G, Arcadipane A, Gridelli B. Contribución de la biopsia hepática transyugular en pacientes con la presentación clínica de la insuficiencia hepática aguda. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006; 29: 1008-1010. [PubMed]

23. Stlzel T, Tannapfel A. Las indicaciones para la biopsia hepática de tumores en el hígado. Zentralbl Chir. 2000; 125: 606-609. [PubMed]

e1. Oveja K. El sangrado después de la biopsia hepática no se correlaciona con los índices de coagulación periférica. Dig Dis Sci. 1981; 26: 388-393. [PubMed]

e4. Glaser J, J. Pausch der Deutschen Gesellschaft Empfehlungen fr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Disponible a partir de: www.dgvs.de/media/6.1.Leberbiopsie.pdf. Berlín: DGVS 2003; 2003. Perkutane Leberbiopsie.

e5. Denzer T, Lohse AW. Der Deutschen Gesellschaft Empfehlungen fr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Disponible a partir de: www.dgvs.de/media/6.2.Laparoskopie.pdf. Berlín: DGVS; Laparoskopie.

Se proporcionan artículos de Deutsches rzteblatt Internacional aquí por cortesía de Deutscher Arzte-Verlag GmbH

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