La obstrucción del tracto urinario, síntomas de riñón bloqueado.

La obstrucción del tracto urinario, síntomas de riñón bloqueado.

Ver también: urografía intravenosa (Pielografía) escrita para los pacientes

La obstrucción urinaria es el resultado de un deterioro del flujo urinario a lo largo del tracto urinario. Esto puede tener un número de causas. Puede ocurrir en cualquier punto en el tracto urinario de los cálices renales al meato uretral externo. Puede causar:

  • distensión proximal del tracto urinario – efectos dependerán de la localización exacta y la gravedad de la obstrucción:
  • Obstrucción en la uretra causa la dilatación de la vejiga, hipertrofia secundaria y la formación de divertículos.
  • Obstrucción en un uréter provoca la dilatación del uréter (megauréter) y el sistema pielocalicial renal (hidronefrosis).
  • El dolor, en particular cuando la obstrucción urinaria es aguda.
  • Disminución de la función renal debido a la presión de retorno que causa la atrofia tubular renal, hialinización glomerular y fibrosis.
  • Aumento del riesgo de infección del tracto urinario (ITU), la sepsis y la formación de cálculos debido a la estasis urinaria.
  • Ciertos puntos a lo largo del tracto urinario son más susceptibles a la obstrucción:

    • unión pelvi-ureteral (PUJ).
    • Cuando los uréteres cruzan el borde de la pelvis, a nivel de los vasos ilíacos.
    • unión vesicoureteral (VUJ).

    La obstrucción puede ser unilateral o bilateral:

    • Unilateral – las causas más comunes son los cálculos y mal funcionamiento neuromuscular en el cruce de la pelvis renal y el uréter.
    • Bilateral – generalmente con lesiones en la base de la vejiga o los tejidos retroperitoneales.

    Las causas de la obstrucción del tracto urinario

    Sitio de la obstrucción

    • Coágulo de sangre.
    • Cálculos.
    • papilas desprendidas.
    • El tumor de pelvis renal o uréter.
    • Ureteral, uretral o estenosis ureterovesical.
    • megauréter congénita.
    • obstrucción del cuello de la vejiga.
    • válvulas uretrales congénitas.
    • meato estenopeica.
    • Vejiga neurógena.
    • Fallo de funcionamiento debido a la denervación (por ejemplo, después de un trauma espinal, esclerosis múltiple).

    La presión de las vías fuera

    • compresión PUJ de bandas o vasos aberrantes.
    • Los tumores y la hiperplasia prostática benigna (BPH).
    • La fibrosis retroperitoneal – ureteral ‘estrangulamiento’ debido al proceso fibrótico circundante.
    • Pancreatitis.
    • uréter retrocavo.
    • Enfermedad de Crohn.
    • La enfermedad granulomatosa crónica.
    • Fimosis.

    Epidemiología

    Años

    obstrucción del tracto urinario ocurre más comúnmente en los jóvenes y los de edad:

    • En los hombres mayores, esta es una condición relativamente común debido al agrandamiento de la próstata:
    • La incidencia de síntomas del tracto urinario inferior (LUT) / Promedios BPH 15 por 1.000 años-hombre.
    • En el rango de edad 45-49, que es de 3 por 1.000 años-hombre, pero aumenta a 38 por 1.000 años-hombre de 75-79 años de edad. [1]
    • La retención urinaria aguda (AUR) es una secuela relativamente poco frecuente, con una incidencia acumulada del 2% durante casi cinco años en los hombres con HBP sintomática. [[2] [2]
  • La hidronefrosis debido a una anomalía congénita es relativamente común:
    • Prenatalmente, 1 de cada 100 fetos se encuentran para tener hidronefrosis en la ecografía – más determinación.
    • Un análisis de los niños que presentan dicho sea de paso después de un trauma del tracto renal se encontró una incidencia de anomalías de las vías renales congénitas del 8,3% – más comúnmente, PUJ obstrucción. [3]
    • Sexo

      En los hombres, la obstrucción del tracto urinario es más comúnmente una consecuencia de la HPB o estenosis uretral. En las mujeres, tiende a estar relacionada con tumores pélvicos (en particular los tumores malignos ginecológicos), prolapso de las estructuras pélvicas, o el embarazo. obstrucciones del tracto uretral congénita son más comunes en los niños / los fetos masculinos, en particular válvulas de uretra posterior.

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      Presentación [4]

      obstrucción del tracto superior aguda

      • Dolor de costado:
      • Sordo, agudo o cólicos; intermitente o persistente, pero por lo general de intensidad variable (a grave).
      • El paciente suele ser inquieto y no podrá permanecer inmóvil.
      • A menudo se irradia a la fosa ilíaca, zona inguinal, testículos o labio.
      • Pueden ser provocados por el alcohol, diuréticos o alta ingesta de líquidos.
      • Puede estar asociado con dolor de espalda ipsilateral.
    • A la palpación, la ternura lomo y, en ocasiones, riñón ampliada. La presentación clínica puede estar dominada por los síntomas de la infección del tracto urinario y signos de septicemia.
    • Las náuseas y los vómitos son comunes con obstrucción aguda.
    • Anuria sugiere obstrucción completa bilateral.
    • obstrucción del tracto superior crónica

      • Presenta con el flanco o dolor abdominal y / o enfermedad renal crónica.
      • La poliuria puede ser una característica.

      menor obstrucción de las vías aguda

      • A menudo sigue una historia de síntomas de la obstrucción de la salida de la vejiga (véase más adelante).
      • Por lo general, el dolor suprapúbico grave (pero no si superpone a la retención crónica o neuropatía subyacente).
      • Buscar evidencia de una distensión de la vejiga – por ejemplo, distensión abdominal, falta de brillo en la percusión suprapúbica.

      menor obstrucción de las vías crónica

      • signos y síntomas habituales incluyen:
      • dificultad para orinar.
      • chorro de orina estrecha y débil.
      • Goteo al final de la micción.
      • Sensación de la vejiga de forma incompleta vaciado.
    • Con un gran volumen de orina residual en la vejiga, que puede presentarse con el paso frecuente de pequeños volúmenes, posiblemente con la incontinencia.
    • Puede ser complicado por la retención aguda asociada a una infección urinaria.
    • Una vez más, buscar evidencia de una distensión de la vejiga.
    • El examen rectal puede revelar el tono anal reducida, la ampliación de la próstata / anormalidad o sensibilidad (en la prostatitis).
    • fibrosis retroperitoneal idiopática

      Ver aparte fibrosis retroperitoneal (periaortitis) para una discusión más completa de posibles presentaciones de esta afección poco común.

      • La mayoría de los pacientes presentan síntomas no específicos, incluyendo dolor abdominal sordo, de una duración inferior a 12 meses, pero los pacientes pueden presentar con las complicaciones de la fibrosis.
      • Puede tener una distribución similar a la faja del dolor de la espalda baja a los abomen inferiores.
      • El 50% tiene hipertensión.
      • La anemia, la tasa de sedimentación de eritrocitos elevada (VSG) y la proteína C-reactiva (CRP) son hallazgos típicos.

      investigaciones

      Los análisis de sangre y orina

      • Compruebe U&Es y la tasa de filtración glomerular estimada:
      • Después de aliviar la obstrucción crónica puede haber pérdida de sodio y potasio, por lo Na + y K + niveles deben ser revisados ​​posteriormente.
      • Considere la posibilidad de comprobar el aclaramiento de creatinina por la recolección de orina de 24 horas después de la fase aguda.
    • Cuando se sospeche piedras, comprobar el calcio sérico, fosfato, y los niveles de ácido úrico. Estimular a los pacientes para tamizar su orina (un colador de té es un tamiz fino adecuadamente), a percibir los cálculos pasados ​​los cuales también pueden ser enviadas para su análisis.
    • El PSA sérico en los casos de sospecha de agrandamiento de la próstata.
    • FBC – en busca de la anemia de la enfermedad renal crónica y evidencia de infección.
    • Análisis de orina para detectar infecciones, con la posterior microscopía de orina y la cultura en su caso. Los glóbulos rojos en la orina puede indicar una infección, piedras, o tumor. Donde no se debe a una infección o contaminación (por ejemplo, de la menstruación), la citología de orina y otros trabajos en marcha para la hematuria se requiere (es decir, la cistoscopia y la imagen del tracto urinario superior).
    • Los cultivos de sangre si hay signos / síntomas sépticos.
    • Imaging [5]

      • La ecografía es la elección inicial habitual para la obtención de imágenes in sospecha de obstrucción. Puede revelar masas del parénquima renal, hidronefrosis, distensión de la vejiga, la próstata agrandada y cálculos renales. Donde hay anormalidad, además de imágenes (tomografía computarizada o una llanura de rayos X de los riñones, los uréteres y la vejiga (KUB)) se indica. La ecografía transrectal proporciona el mejor medio para obtener imágenes de la próstata y las biopsias de guía. ecografía posterior al vaciado también permite una evaluación del volumen residual de la vejiga.
      • Sin contraste tomografías helicoidales son los exámenes de imagen estándar de oro para los cálculos sospechosos, mientras que se requiere una tomografía computarizada con contraste para investigar la patología renal. reconstrucciones en 3D a partir de imágenes de contraste tardías (Uro-TAC) se pueden utilizar para visualizar todo el tracto urinario superior.
      • urografía intravenosa (UIV) implica el uso de contraste intravenoso con una serie de KUB rayos X a través del tiempo para visualizar el tracto urinario superior. Ha sido ampliamente utilizado en casos de sospecha de obstrucción para proporcionar información anatómica y funcional y puede ser mejor que la TC a revelar pequeñas lesiones del tracto superior uroteliales. urografía retrógrada también se puede llevar a cabo para visualizar la pelvis renal o uréter más plenamente.
      • Otras técnicas de imagen que se pueden usar incluyen:
      • gammagrafía renal – isótopos se utilizan para mostrar la función diferencial de los dos riñones, así como la excreción y el drenaje de las vías urinarias.
      • uretrografía retrógrada – contraste se inyecta directamente en la uretra distal para demostrar estenosis y otras anomalías del tracto urinario inferior.
      • Nephrostography – donde se inyecta contraste a través de un tubo de nefrostomía permitiendo cualquier anormalidad o el relleno de defectos en la pelvis renal o uréter para ser visto.
      • Los estudios urodinámicos – para investigar las tasas de flujo y la función del detrusor.
    • Cistoscopia permite la visualización directa y biopsia de cualquier anormalidad en la uretra, la uretra prostática, cuello de la vejiga y la vejiga.
    • administración

      emergencias urológicas que requieren derivación y tratamiento urgente

      • obstrucción del tracto urinario completa.
      • Cualquier tipo de obstrucción en un riñón único.
      • Obstrucción con fiebre y / o infección.
      • Enfermedad renal crónica.
      • Cualquier sospecha de disfunción neurológica *.
      • * Dolor incontrolado.
      • Las náuseas y los vómitos suficiente para causar la deshidratación *.

      * Asociada con obstrucción del tracto urinario

      General

      • Donde hay obstrucción del tracto urinario parcial sin evidencia de infección o insuficiencia renal, tratamiento de apoyo (analgésicos, hidratación), a veces en combinación con antibióticos profilácticos, se puede utilizar mientras se llevan a cabo más investigaciones urológicas.
      • Donde hay obstrucción urinaria completa, los pacientes requieren procedimientos para aliviar el bloqueo con urgencia. Estos pueden incluir:
      • Uretral o la sonda suprapúbica.
      • El stent ureteral.
      • Nefrostomía.
    • Involucrar a un médico general / renal desde el principio en la gestión si hay evidencia de insuficiencia renal en asociación con obstrucción del tracto urinario.
    • obstrucción del tracto superior aguda [6]

      • Aconsejar a los pacientes que la mayoría de las piedras lt; 5 mm de diámetro pasará espontáneamente, al igual que 50% de los de entre 5 a 10 mm; sin embargo, la mayoría de las piedras gt; 10 mm de diámetro requerirá la intervención:
      • Los síntomas agudos no suelen durar más de 72 horas. El dolor y los vómitos requieren una gestión – para el dolor severo, un anti-inflamatorio, por lo general IM diclofenac 75 mg, que se repite después de 30 minutos si no hay respuesta o, alternativamente, los supositorios de diclofenaco 100 mg PR, o morfina (donde AINE son contraindicado) .
      • Los pacientes con cólico renal pueden ser manejados en el hogar, siempre que sean capaces de mantener una buena ingesta de líquidos y la producción de orina, se controla el dolor, tienen un buen apoyo social, no son ancianos o tienen importantes otras comorbilidades y que son plenamente conscientes de la necesidad de en contacto con un médico con urgencia si fiebre, escalofríos, o el aumento o la recurrencia del dolor brusco se llevan a cabo. También deben ser referidos con urgencia para urología para la investigación de pacientes ambulatorios.
    • Los urólogos recomiendan el uso de tratamiento médico expulsivo para aumentar la posibilidad de pasar una piedra – típicamente alfa-bloqueantes, pero esto es un uso fuera de la licencia.
    • Con piedras más grandes o aquellas en el uréter superior, la litotricia (por ejemplo, la litotricia extracorpórea por ondas de choque) puede llevarse a cabo. Si hay un cólico persistente, considerar la investigación endoscópica.
    • Si hay evidencia clínica de infección con obstrucción, es imperativo establecer el drenaje tan pronto como sea posible. Normalmente, una inserción percutánea de una aguja encima de la obstrucción se lleva a cabo para proporcionar una nefrostomía. Esto se puede dejar en su lugar durante semanas o incluso meses. Un catéter ureteral retrógrado proporcionará el drenaje por sólo unos pocos días.
    • Con otras causas distintas de las piedras – por ejemplo, desprendido papilas y coágulos de sangre o tumores – hay una necesidad de tratar la causa subyacente, así como aliviar la obstrucción que el anterior.
    • Pelvi-ureteral (PUJ) Obstrucción

      Las opciones de tratamiento incluyen:

      • Pieloplastia que se puede hacer como una, laparoscópica abierta o procedimiento asistido por robot.
      • Endopielotomía (incisión de espesor completo a través de la estenosis dejando un stent in situ temporalmente) – esto se puede hacer a través de un enfoque percutáneo o endoscópico. Pero existe evidencia de su eficacia en el corto y medio plazo, no parece haber un mayor riesgo de recurrencia a largo plazo en comparación con la pieloplastia. [7]
      • El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) advirtió que existe evidencia limitada para el uso de electrocauterio para superar la obstrucción PUJ en el momento actual y tenía problemas de seguridad en relación con el aumento del riesgo de hemorragia. [8]
      • endoureterotomía ureteroscópica se utiliza para tratar las estenosis ureterales. endoureterotomía láser es una opción en pacientes seleccionados. [9]

      obstrucción maligna

      Además del tratamiento de una enfermedad subyacente, se requiere la colocación de stent ureteral o nefrostomía percutánea para aliviar la obstrucción.

      fibrosis retroperitoneal idiopática [10]

      Ver aparte fibrosis retroperitoneal (periaortitis) para una discusión más completa de gestión.

      • colocación Ureterolisis o stent se lleva a cabo para aliviar la obstrucción.
      • Cualquier medicamento que provoca debe ser detenido y los corticosteroides adyuvantes y / o medicamentos inmunosupresores (por ejemplo, azatioprina, tamoxifeno) considerado.
      • Biopsia (guiada por ultrasonido o por laparotomía) de la masa periaortic para excluir malignidad.

      La hiperplasia prostática benigna (HPB) [11]

      • retención aguda requiere cateterización urinaria.
      • Con síntomas leves (poco impacto en la calidad de vida y no hay evidencia de complicaciones), la espera vigilante se justifica. Consejos para reducir el consumo de líquidos y evitar la cafeína y las bebidas alcohólicas puede ser apropiado.
      • El tratamiento médico consiste en el uso de bloqueadores alfa y los inhibidores de la 5-alfa reductasa. [12]
      • La cirugía es menos frecuente ahora dado el tratamiento médico más eficaz y, cada vez más, ofrece opciones menos invasivas en comparación con el estándar de la resección transuretral de la próstata (RTUP), tales como la termoterapia transuretral con microondas o varios procedimientos con láser.

      Cuando se refieren a pacientes con HPB a la atención secundaria [11]

      • Sospecha de complicaciones (hematuria, insuficiencia renal, hidronefrosis, recurrentes infecciones del tracto urinario).
      • Se sospecha que el cáncer de próstata.
      • Los grandes volúmenes de orina residual (gt; 200 ml).
      • Un diagnóstico claro.
      • Fracasado el tratamiento médico inicial.

      Congénita nefropatía obstructiva [13]

      Los niños con infección urinaria recurrente o posible obstrucción (por ejemplo, presión arterial alta, crecimiento deficiente, mala circulación de la orina, anomalía renal diagnosticada prenatalmente, una historia familiar de reflujo vesicoureteral o enfermedad renal, la ampliación de la vejiga o masa abdominal o evidencia de lesión de la médula) deben evaluarse rápidamente para prevenir la enfermedad renal crónica obstructiva. [6]

      complicaciones

      Las complicaciones de la obstrucción del tracto urinario sin tratar incluyen:

      • Infección (cistitis, pielonefritis, formación de abscesos y sepsis).
      • extravasación urinaria.
      • formación de fístulas.
      • insuficiencia renal o enfermedad renal crónica.
      • Disfunción de la vejiga.
      • Dolor.

      Pronóstico

      El pronóstico depende de la causa, la ubicación, el grado y la duración de la obstrucción. factores de mal pronóstico son más largas duración y severidad de la obstrucción peor, junto con una infección concomitante.

      Otras lecturas & referencias

      • STUI en hombres; CKS de NICE de febrero de 2015 (acceso sólo Reino Unido)
      • síntomas del tracto urinario inferior en los hombres: evaluación y gestión; Directrices NICE (junio de 2015)
      • Renal y cólico ureteral – aguda; CKS agradable, (acceso sólo Reino Unido) Abril el año 2015
      • guía de puesta en marcha: los síntomas del tracto urinario inferior; Real Asociación de Cirujanos urológicas, 2013
      • Macneil M, Bariol S; Litiasis urinaria – evaluación y gestión. Médico Aust Fam. 2011 Oct; 40 (10): 772-5.
      • Burnett AL, Wein AJ; La hiperplasia prostática benigna en atención primaria: lo que necesita saber. J Urol. 2006 Mar; 175 (3 Pt 2): S19-24.
      1. Naderi N, Mochtar CA, de la Rosette JJ; la práctica de la vida real en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. Curr Opin Urol. 2004 Ene; 14 (1): 41-4.
      2. Fitzpatrick JM; La historia natural de la hiperplasia benigna de próstata. BJU Int. 2006 Apr; 97 Suppl 2: 3-6; discusión 21-2.
      3. McAleer IM, Kaplan GW, LoSasso BE; Anomalías congénitas del tracto urinario en pacientes con traumatismos renales pediátricos. J Urol. 2002 Oct; 168 (4 Pt 2): 1808-1810; discusión 1.810.
      4. Najar EM, CL Saldanha, Banday KA; Aproximación a las infecciones del tracto urinario. Indian J Nephrol. 2009 Oct; 19 (4): 129-39. doi: 10.4103 / 0.971-4.065,59333.
      5. Dagli M, Ramchandani P; nefrostomía percutánea: aspectos técnicos y sus indicaciones. Semin Intervent Radiol. 2011 Dec; 28 (4): 424-37. doi: 10.1055 / s-0031-1296085.
      6. Infección del tracto urinario – Los niños; CKS de NICE, julio de 2015 (acceso sólo Reino Unido)
      7. Endopielotomía de obstrucción de la unión pieloureteral; NIZA Intervencionista Procedimiento de Orientación, diciembre de 2009
      8. cortar tratamiento con balón para la obstrucción de la unión pieloureteral electrocauterio; NIZA Intervencionista Procedimiento de Orientación, diciembre de 2009
      9. Emiliani E, Breda A; endoureterotomía láser y Endopielotomía: una actualización. Mundial J Urol. 2015 Apr; 33 (4): 583-7. doi: 10.1007 / s00345-014-1405-3. Epub 2014 23 de Sep.
      10. Un Palmisano, Vaglio A; periaortitis crónica: un trastorno de fibro-inflamatoria. Mejor Res Clin Pract Rheumatol. 2009 Jun; 23 (3): 339-53. doi: 10.1016 / j.berh.2008.12.002.
      11. Directrices para el Control de los síntomas para no neurogénica Hombre del tracto urinario inferior (LUTS), incl. Obstrucción prostática benigna (BPO); Asociación Europea de Urología (2015)
      12. Chapple CR; Una comparación de la variación de los bloqueadores alfa y otras opciones de farmacoterapia para los síntomas del tracto urinario inferior. Rev Urol. 2005; 7 Suppl 4: S22-30.
      13. Wu S, Johnson MP; menor obstrucción del tracto urinario fetal. Clin Perinatol. 2009 Jun; 36 (2): 377-90, x.
      14. Tonni G, Vito I, Ventura A, et al; Fetal menor obstrucción del tracto urinario y su gestión. Arco Gynecol Obstet. 2012 9 Nov.
      15. cistoscopia fetal para el diagnóstico y tratamiento de la menor obstrucción del tracto de salida urinaria; NIZA Intervencionista Procedimiento de Orientación, enero de 2007
      16. Fetal vesico-amniótica derivación de menor obstrucción del flujo del tracto urinario; NIZA Intervencionista Procedimiento de Orientación, diciembre de 2006
      17. Morris RK, Malin GL, Khan KS, et al; Revisión sistemática de la eficacia de la intervención prenatal para el BJOG. 2010 Mar; 117 (4): 382-90.

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