enfermedad9 piel urticaria

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Fundamentos de la práctica

actualización esencial: La FDA aprueba el omalizumab para la urticaria idiopática crónica

La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado la inyección subcutánea omalizumab (Xolair) para el tratamiento de la urticaria idiopática crónica en pacientes de 12 años o mayores que permanecen sintomáticos después de anti-H 1 tratamiento antihistamínico. La aprobación se basó en 2 estudios clínicos controlados con placebo, ASTERIA I y ASTERIA II, en la que se encuentran los pacientes tratados con omalizumab a tener una mayor mejora en su puntuación media semanal gravedad picor (ISS) y una mayor proporción reportó no tener picazón o urticaria. [2, 3]

Signos y síntomas

lesiones de urticaria son de naturaleza transitoria, con ronchas individuales que suele durar menos de 24 horas. El prurito es el síntoma más común asociado de la urticaria crónica.

Las lesiones normalmente se pueden describir como sigue:

Las lesiones primarias son pápulas eritematosas, edematosas o placas con un centro pálido (pápula) y eritema (enrojecimiento)

Las lesiones pueden ser pálido a rojo (dependiendo de fondo color de la piel)

Las lesiones pueden ser localizada o generalizada

Las lesiones pueden ser redonda, oval, anular, en forma de arco, serpiginosa, o generalizada

determinación lesiones sin cambios pigmentarios postinflamatorias o escalamiento

Ver Presentación clínica para obtener más detalles.

Diagnóstico

Los estudios de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la urticaria crónica incluyen los siguientes:

Recuento sanguíneo completo (CBC) con diferencial: El conteo de eosinófilos puede estar elevada en pacientes con infecciones parasitarias, especialmente en los países en desarrollo, o en pacientes que experimentan una reacción de drogas

El examen de las heces de huevos y parásitos: ¿Se debe considerar en pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal, un conteo de eosinófilos elevada, o un historial de viajes positiva

Velocidad de sedimentación globular (VSG): pueden ser elevados en personas con vasculitis urticarial

anticuerpos antinucleares (ANA) los títulos de: Indicado cuando se sospecha urticaria vasculitis

Hepatitis B y C: Los títulos de la hepatitis B y C pueden estar asociados con la crioglobulinemia, que está asociado con algunas formas de urticaria inducida por el frío y vasculitis urticarial

crioglobulinas en suero y complemento ensayos: La crioglobulinemia está asociado con algunas formas de urticaria por frío

Complementar ensayos: C3 (asociado con afectación pulmonar en un subconjunto de pacientes con vasculitis urticarial), C4 (a veces bajo en el angioedema hereditario), y el inhibidor de C1-esterasa (asociados con angioedema hereditario) ensayos funcionales pueden llevarse a cabo

Las pruebas de función tiroidea y anticuerpos microsomales y peroxidasa títulos antitiroideos: Los pacientes con urticaria que no responden a los antihistamínicos o esteroides pueden haber títulos elevados [4]; el nivel de tirotropina plasma ayuda a la pantalla para la disfunción de la tiroides

(CU) Índice crónica Urticaria: Los pacientes con una forma crónica de la urticaria que tengan un resultado positivo para la prueba funcional de autoanticuerpos al receptor Fc de inmunoglobulina E (IgE), es decir, anti-FCER-probable es que tenga una base autoinmune de la enfermedad

Una biopsia de piel es necesario para el diagnóstico de la vasculitis urticarial o un patrón de neutrófilos-predominante de urticaria que pueden no responder bien a los antihistamínicos. También está indicado para pacientes en los que las lesiones de urticaria individuales persisten durante más de 24 horas o se asocian con petequias o púrpura, así como para los pacientes con síntomas sistémicos como fiebre, artralgia o artritis.

Ver Workup para obtener más detalles.

administración

Los siguientes medicamentos se pueden utilizar en el tratamiento de urticaria crónica:

antihistamínicos bajo sedación: El pilar del tratamiento farmacológico para la urticaria crónica; que disminuyen la intensidad de la urticaria y el prurito en pacientes con urticaria crónica leve

antagonistas de los leucotrienos: demostró ser superior al placebo en el tratamiento de pacientes con urticaria crónica, pero consideran menos eficaces que los antihistamínicos no sedantes [5, 6]; sin embargo, las 2 clases de agentes se pueden combinar

La colchicina y dapsona: Puede ayudar a los pacientes que responden mal al tratamiento con antihistamínicos o que son conocidos por tener urticaria en el que el infiltrado inflamatorio es con predominio de neutrófilos

Los corticosteroides sistémicos: Por lo general, cuando efectivos antihistamínicos no son adecuadas

La ciclosporina y metotrexato: puede beneficiar a pacientes con urticaria autoinmune [7, 8]

La levotiroxina: puede beneficiar a algunos pacientes con urticaria crónica y anticuerpos antitiroideos

Ver tratamiento y la medicación para obtener más detalles.

Fondo

La urticaria crónica, definida como la urticaria que persiste durante más de 6 semanas, es una condición frustrante para los pacientes y los cuidadores. Urticaria no es una enfermedad única sino un patrón de reacción que representa la desgranulación de células cutánea mástil, lo que resulta en la extravasación de plasma en la dermis.

La urticaria se desarrolló después de la picadura de una hormiga de fuego importada.

Urticaria asociada a una reacción a un fármaco.

urticaria crónica pueden dividirse en 3 subgrupos principales, como sigue:

urticaria física (es decir, dermografismo sintomático, urticaria colinérgica, urticaria por presión)

Urticaria secundaria a una condición médica subyacente

urticaria idiopática crónica

La urticaria física, que es reproducible con los estímulos apropiados, se puede identificar con una historia y un desafío pruebas exhaustivas.

Cuando se ha excluido una etiología física, el enfoque tradicional ha sido ordenar un panel de pruebas de laboratorio para descubrir una condición médica oculto responsable de los resultados de la piel. En muchos pacientes, un extenso estudio diagnóstico no descubre una etiología. Urticaria rara vez es la única manifestación de un problema médico subyacente.

Pacientes en los que no se establece ninguna explicación para la urticaria se dice que tienen urticaria idiopática crónica; Sin embargo, los resultados sugieren que en 25-45% de los pacientes, la urticaria crónica idiopática no es en realidad idiopática pero es una enfermedad autoinmune denominado urticaria crónica autoinmune. [1]

Una entidad importante en el diagnóstico diferencial de la urticaria crónica es la vasculitis urticarial. Una forma frustrada de vasculitis leucocitoclástica, vasculitis urticarial puede estar asociada con hipocomplementemia y los síntomas sistémicos.

fisiopatología

El mastocitos es el agente principal en la patogénesis de la urticaria. Mast resultados de la estimulación de células en la liberación de ambos preformado (histamina) y recién formados (prostaglandina) mediadores de gránulos citoplasmáticos, que causan la formación de pápula, vasodilatación, y eritema. Los mastocitos también liberan factores quimiotácticos para otras células (por ejemplo, neutrófilos) que también están involucradas en la formación de ronchas. Un número de mediadores pueden estar involucrados en la patogénesis de la urticaria, que puede explicar por qué los antihistamínicos no son siempre una terapia eficaz.

Una vez que las urticarias físicas y vasculitis urticarial se eliminan, urticaria crónica se pueden dividir en urticaria crónica autoinmune (45%) y urticaria crónica idiopática (55%). [9] Cualquiera de inmunoglobulina G (IgG) autoanticuerpos frente a la subunidad alfa del receptor Fc de la inmunoglobulina E (IgE) molécula (35-40%) – es decir, anti-Fc? R-o, menos comúnmente, los autoanticuerpos anti-IgE ( 5-10%) puede activar los basófilos para liberación de histamina.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con urticaria crónica tienen una o ambas de anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos antimicrosómicos, y todos los que tienen una quinta parte de la función tiroidea anormal. Un resultado de la prueba anti-Fc? R funcional positiva soporta una base autoinmune. Un resultado positivo no indica cuál de autoanticuerpos (anti-IgE, anti-Fc RI, o anti-FcεRII) está presente. Los pacientes afectados pueden ser categorizados como tener urticaria crónica autoinmune.

Alrededor del 85% de los receptores de histamina en la piel son H1 receptores, con el restante 15% siendo H2 receptores. La adición de un H2 -antagonista de los receptores a un H1 -antagonista del receptor aumenta la inhibición de una reacción de pápula y eritema inducido por histamina, una vez el bloqueo de la histamina-receptor se ha maximizado. La combinación de H2 -antagonistas de los receptores con un H1 -antagonista del receptor proporciona pequeño beneficio adicional. bloques doxepina ambos tipos de receptores y es una mucho más potente inhibidor de la H1 -receptores que la difenhidramina o la hidroxicina es.

La alergia alimentaria es rara la base de la urticaria crónica.

Etiología

Una serie de diferentes factores han sido descritas como causantes de urticaria crónica.

Contactantes pueden dar lugar a ponerse en contacto con el síndrome de urticaria, un término que se refiere a la aparición de la urticaria a los 30-60 minutos de contacto con un agente incitante. Las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas. agentes precipitantes incluyen látex (especialmente en trabajadores de la salud), las plantas, los animales (por ejemplo, las orugas, caspa), medicamentos y alimentos (por ejemplo, el pescado, el ajo, la cebolla o tomate).

Algunos pacientes informan de la aparición de la urticaria aguda asociada con el consumo de ciertos alimentos, como los mariscos, huevos, nueces, fresas, o ciertos productos horneados.

El nematodo Anisakis simplex es a menudo la causa de la urticaria crónica en áreas donde la población consume con frecuencia pescado crudo o marinado, según los investigadores. El informe, en adultos atendidos en un centro de la alergia en Bari, Italia, encontró que 106 de los 213 pacientes (50%) con urticaria crónica tenían Un simplex hipersensibilidad. También se determinó que todos los pacientes hipersensibles comieron regularmente pescado marinado. En comparación, sólo 16% de una población de control sin urticaria crónica tenía sensibilización a Un simplex. [12]

Los investigadores también encontraron que la urticaria crónica desapareció en 82 de 106 (77%) pacientes con la enfermedad que renunció a pescado crudo durante 6 meses; la condición aclarado en sólo 1 de cada 42 pacientes (2%) con urticaria crónica que no renuncian a pescado crudo. Además, el 88% que regresó a comer pescado crudo después de su condición desapareció sufrió una recaída de la urticaria crónica, en comparación con el 14% de los que permanecieron en la dieta. [12]

Urticaria Se ha informado que se asocia con un número de infecciones; Sin embargo, estas asociaciones no son fuertes y pueden ser espuria. Los agentes infecciosos comunicado que producen urticaria incluyen el virus de la hepatitis B (VHB), Estreptococo y Mycoplasma especies, Helicobacter pylori, [13, 14] Tuberculosis micobacteriana, y el virus de herpes simplex (HSV).

Diversas enfermedades autoinmunes se han asociado con urticaria, incluyendo lupus eritematoso sistémico, crioglobulinemia, artritis reumatoide juvenil, y la enfermedad tiroidea autoinmune (por ejemplo, enfermedad de Graves). [15, 16] Los pacientes pueden ser eutiroideo, sino responder a la terapia de reemplazo, o pueden responder al tratamiento del hipertiroidismo con carbimazol.

Existe poca evidencia para apoyar la preocupación de que la urticaria crónica pueden ser un signo de malignidad cutánea interna oculta. En un estudio de 1155 pacientes con urticaria crónica en Suecia, Sigurgeirsson no encontró ninguna asociación con el cáncer, aunque angioedema adquirida asociada con disminución del inhibidor C1 puede estar asociada con la malignidad. [18]

Dermatografismo (dermografismo) – Firma caricias

urticaria por presión retardados – Presión

Urticaria por frío – frío

Acuagénica urticaria – la exposición Agua

urticaria colinérgica – El calor, el ejercicio o el estrés

La urticaria solar – La exposición al sol

urticaria vibratorios – Vibración

factores neurológicos pueden desempeñar un papel causal. Un estudio italiano informó de una asociación entre urticaria crónica y la fibromialgia, y los autores sugirieron que la urticaria crónica puede ser una consecuencia de la inflamación de la piel fibromialgia-neurogénica. [19]

Los factores emocionales y psicológicos son reportados a desempeñar un papel en un número de pacientes. Algunos informes citan la mejora de los síntomas con el hipnotismo; sin embargo, el papel de los factores emocionales sigue siendo controvertido.

Historia

Una característica histórica importante de lesiones de urticaria es su naturaleza transitoria. Una roncha persona normalmente tiene una duración de menos de 24 horas. El prurito es el síntoma más común asociado. Si las lesiones duran más y se asocian con cambios en la pigmentación o síntomas (por ejemplo, dolor o ardor), considerar la realización de una biopsia para excluir urticaria vasculitis.

En las personas con urticaria física, ronchas individuales duran menos de 1 hora. La excepción a esta regla se retrasa la urticaria por presión, en el que las ronchas individuales duran al menos 8-48 horas, especialmente en las palmas y las plantas.

Examen físico

La lesión típica de la urticaria es una pápula o placa-pálido a rojo, bien delimitada. Las lesiones pueden ser redonda, oval, anular, en forma de arco, serpiginosa, o generalizada. Ellos se resuelven sin cambios pigmentarios postinflamatorias o escalamiento. El examen debe centrarse en lo siguiente:

Características de las lesiones primarias – Estos son pápulas eritematosas, edematosas o placas con un centro pálido (pápula) y eritema (enrojecimiento)

Distribución de las lesiones – Las lesiones pueden ser localizada o generalizada

El color de las lesiones – Dependiendo de fondo color de la piel, lesiones puede ser pálido a rojo

La diferenciación de tipos de urticaria – Frotar ligeramente la piel con firmeza a prueba de dermografismo sintomático; la prueba de esfuerzo puede confirmar la urticaria colinérgica; aplicación de un cubo de hielo sobre la piel puede probar la urticaria por frío

complicaciones

A diferencia de angioedema, que puede afectar a las vías respiratorias, urticaria no es una enfermedad que amenaza la vida. Como regla general, las lesiones de urticaria deben resolver sin complicaciones; Sin embargo, los pacientes con prurito severo pueden desarrollar la púrpura cero y excoriaciones que pueden infectarse secundariamente. Además, el uso de antihistamínicos pueden producir somnolencia y sequedad de boca. Finalmente, urticaria crónica grave se ha demostrado que tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes afectados. [20]

Estudios de laboratorio

La información obtenida a partir de la historia y examen físico se utiliza para dirigir la selección de las pruebas de laboratorio.

Un conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial se debe hacer. En pacientes con infecciones parasitarias, especialmente en los países en desarrollo, o los pacientes que experimentan una reacción de drogas, el recuento de eosinófilos puede ser elevado.

El examen de las heces de huevos y parásitos debe ser considerado en pacientes con síntomas (GI) del tracto gastrointestinal, un conteo de eosinófilos elevada, o un historial de viajes positiva. La ausencia de eosinofilia en sangre puede hacer que el examen de heces en busca de huevos innecesaria.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) puede estar elevado en personas con urticaria vasculitis. anticuerpos antinucleares (ANA) Los títulos están indicados cuando se sospecha urticaria vasculitis. VSG, proteína C-reactiva (CRP), ANA, y las pruebas de factor reumatoide (RF) deben llevarse a cabo si se sospecha de un trastorno reumatológico subyacente.

La hepatitis B y C Los títulos pueden ser útiles. Tanto la hepatitis B y C pueden estar asociados con la crioglobulinemia, que está asociado con algunas formas de urticaria inducida por el frío y vasculitis urticarial. Además, una asociación se ha informado entre hepatitis C y urticaria crónica. [24]

ensayos de crioglobulinas en suero y complemento pueden ser útiles. La crioglobulinemia está asociado con algunas formas de urticaria inducida por frío. C3 (asociado con afectación pulmonar en un subconjunto de pacientes con vasculitis urticarial), C4 (a veces bajo en el angioedema hereditario), y C1-esterasa inhibidor (asociado con angioedema hereditario) ensayos funcionales se puede realizar.

Las pruebas de función tiroidea y anticuerpos microsomales y peroxidasa títulos antitiroideos también pueden ser útiles. Los pacientes con urticaria que no responden a los antihistamínicos o esteroides pueden haber títulos elevados, que pueden responder a la terapia con hormona tiroidea. [4] Los pacientes pueden estar eutiroideo. La urticaria es también más común en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales apoya el diagnóstico de urticaria inmunológicas crónicas. El nivel de tirotropina plasma ayuda a la pantalla para la disfunción tiroidea.

El (CU) Índice crónica Urticaria está disponible desde unos pocos laboratorios de referencia. Los pacientes con una forma crónica de urticaria que tienen un resultado de la prueba funcional positivo para autoanticuerpos al receptor de Fc de la inmunoglobulina E (IgE), es decir, anti-Fc? R-probablemente tienen una base autoinmune para su enfermedad. Un resultado positivo no indica cuál de autoanticuerpos (anti-IgE, anti-Fc RI, o anti-FcεRII) está presente. Esta prueba se suele combinar con las pruebas de la función tiroidea, los títulos microsomales antitiroideos, y los títulos de anticuerpos peroxidasa.

otras pruebas

Otras pruebas que pueden ser necesarios incluyen ensayos de ataque. Las pruebas de frío, presión, calor, luz ultravioleta y luz visible puede ser necesaria para excluir una urticaria física. [25]

Pinchazo o pruebas de ensayo radioalergosorbente puede ser útil si se sugiere de contactos de urticaria. resultados de las pruebas de punción cutánea pueden ayudar a identificar una alergia a los alimentos, que es una causa poco frecuente de urticaria crónica.

Aunque el examen histológico no es necesario para el diagnóstico de la urticaria, una biopsia de piel es necesario para el diagnóstico de la vasculitis urticarial o un patrón de neutrófilos-predominante de urticaria que pueden no responder bien a los antihistamínicos. Una biopsia de la piel está indicado para pacientes en los que las lesiones de urticaria individuales persisten durante más de 24 horas o se asocian con petequias o púrpura y para los pacientes con síntomas sistémicos como fiebre, artralgia o artritis.

Los hallazgos histológicos

hallazgos histológicos característicos incluyen edema dérmico, la dilatación de los vasos sanguíneos, y un infiltrado perivascular leve predominantemente formado por los monocitos y linfocitos CD4 +; algunas formas existen en la que predominan los neutrófilos.

evidencia histológica de leucocitoclasia (infiltración neutrofílica con la fragmentación de los núcleos) es un rasgo característico de vasculitis urticarial. La presencia de neutrófilos puede indicar el potencial beneficio del tratamiento con dapsona o colchicina.

Consideraciones de aproximación

No sedantes anti-H1 antihistamínicos siguen siendo la base del tratamiento de la urticaria crónica. Si estos agentes no son efectivos, dosis más altas pueden ser juzgados, u otros agentes pueden estar sustituidos (véase más adelante).

Las guías clínicas

Hasta el 50% de los casos de urticaria crónica en niños mayores y adultos se informó a ser de naturaleza autoinmune, y éstos pueden estar asociados con otras enfermedades autoinmunes como la tiroiditis. Autoinmunes y algunos cardenales inducibles pueden seguir un curso más prolongado y pueden ser más resistentes al tratamiento.

Las dosis de antihistamínico en los niveles más altos de lo normal pueden ser necesarios para controlar la urticaria severa. Un aumento de la dosis de un único antihistamínico es preferible a la mezcla de diferentes antihistamínicos.

Para los pacientes adultos con ronchas, comprobar que los episodios sintomáticos no han seguido la ingestión de un AINE (por ejemplo, aspirina, ibuprofeno). Proporcionar una explicación para los síntomas y aseguran que los síntomas de urticaria crónica inducida por histamina no involucran el tracto respiratorio y el sistema cardiovascular, tal como ocurre en la anafilaxia. Tenga en cuenta que existen muy pocas excepciones a esta regla. Una dosis única diaria de una acción prolongada, no sedante antihistamínico debe dar, si es necesario, si los síntomas son poco frecuentes. Si es necesario, el doble de la dosis de antihistamínicos (por lo general dada por la noche), y / o añadir una segunda antihistamínico. Considere (1) nuevos aumentos de dosis de antihistamínico (≤ 4 tiempos recomendados), (2) la adición de uno o más fármacos de segunda línea, y / o (3) tratamiento de rescate con corticosteroides orales a corto plazo.

Para la urticaria crónica en los niños, la estrategia principal debe ser la evitación de los estímulos provocadores conocidos. La base del tratamiento para los niños con urticaria crónica es antihistamínicos no sedantes; hasta 4 veces la dosis recomendada puede ser necesaria para el control adecuado de los síntomas. En los pacientes que no responden al tratamiento con antihistamínicos de dosis alta, considere la posibilidad de un diagnóstico subyacente, como la vasculitis.

Para la urticaria crónica en el embarazo y la lactancia materna, el tratamiento antihistamínico, posiblemente, puede reducirse, como la urticaria crónica a menudo mejora en el embarazo. Tenga en cuenta, sin embargo, que en algunos casos raros se deteriora. Si bien los riesgos del tratamiento prenatal de la urticaria son pequeños, las mujeres embarazadas deben ser informados de que ningún fármaco puede considerarse absolutamente seguro. Los antihistamínicos se deben utilizar solamente si es estrictamente necesario. Si se requiere un antihistamínico en el embarazo, la dosis más baja de clorfenamina, cetirizina, loratadina o debe ser utilizado. En las madres que amamantan, ya sea cetirizina o loratadina en la más baja eficaz no es recomendable. Si es posible, evite clorfenamina en la lactancia materna.

Tratamiento farmacológico

Los antihistamínicos

La potencia de un antihistamínico en la inhibición de la respuesta formación habón y eritema de la inyección intradérmica de histamina se correlaciona con la concentración de la piel del fármaco en lugar de la concentración de plasma. La sedación y deterioro de rendimiento son preocupaciones cuando se utilizan antihistamínicos sedantes, pero estos efectos adversos pueden disminuir después de 1-2 semanas de terapia.

Muchos pacientes encuentran que el prurito es menos problemático durante el día, pero se maximiza por la noche, cuando hay menos distracciones. Una dosis nocturna adicional de un antihistamínico sedante como la hidroxizina o doxepina se puede añadir a la dosis de la mañana de un bajo sedación anti-H1 antihistamínico. Doxepina no debe utilizarse en pacientes con glaucoma y debe utilizarse con extrema precaución en pacientes ancianos o aquellos con enfermedades del corazón.

Tanto como el 75% de los pacientes con urticaria crónica se refiere a los centros de atención terciaria pueden requerir dosis más altas de antihistamínicos convencionales. [30] Estas dosis más altas no sedante antihistamínico mejoraron la calidad de vida, pero no aumentó la somnolencia. [30]

Si la terapia no sedante antihistamínico de dosis alta no es eficaz, el cambio a un antihistamínico no sedante diferente o la adición de un antagonista de leucotrienos (véase abajo) para el régimen de antihistamínico puede ser considerado. [25] Los pacientes que no responden a los 20 mg de desloratadina pueden beneficiarse de 20 mg de levocetirizina. [30]

El uso en mujeres embarazadas

La cetirizina y loratadina son agentes de la categoría B; sin embargo, un antihistamínico de primera generación, como la clorfeniramina puede ser considerado como el fármaco de elección en mujeres embarazadas debido a la experiencia acumulada con el uso de dichos agentes en esta población es mayor.

Uso en pacientes con insuficiencia hepática o renal

Uso en niños

Hidroxizina se ha utilizado para aliviar el prurito en niños con dermatitis atópica y es un agente de segunda línea apropiada en niños con urticaria crónica que es refractaria a los antihistamínicos bajo sedación.

Los antagonistas de leucotrienos

antagonistas de los leucotrienos han demostrado ser superior al placebo en el tratamiento de pacientes con urticaria crónica, pero se consideran menos eficaces que los antihistamínicos no sedantes [5, 6]; sin embargo, las 2 clases de agentes se pueden combinar. Montelukast 10 mg / día puede ser particularmente útil para los pacientes que experimentan los brotes debido a la aspirina u otros AINE. Montelukast está aprobado para el tratamiento de la rinitis alérgica perenne en niños de 6 meses de edad.

La colchicina y dapsona

Los pacientes que responden mal al tratamiento con antihistamínicos o que son conocidos por tener urticaria en el que el infiltrado inflamatorio es con predominio de neutrófilos (excepto aquellos con deshidrogenasa deficiencia de glucosa-6-fosfato [G6PD]) pueden requerir la adición de colchicina (0,6 mg dos veces al día) o dapsona (50-150 mg una vez al día) para el régimen de tratamiento.

Los corticosteroides sistémicos

Los corticosteroides sistémicos son generalmente eficaces cuando los antihistamínicos no son adecuados. En la extraña situación en que se necesita un tratamiento con corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la urticaria crónica, se recomienda una dosis diaria baja o dosificación en días alternos, y la dosis se debe ajustar al nivel efectivo más bajo. En general, no se recomiendan los corticosteroides sistémicos a largo plazo. [25] Los pacientes que reciben terapia con corticosteroides a largo plazo deben ser controlados rutinariamente por los cambios de densidad ósea y efectos oculares adversos.

La ciclosporina y metotrexato

La ciclosporina se recomienda sólo para los pacientes con enfermedad grave resistente a altas dosis de antihistamínicos orales. el tratamiento con ciclosporina para la urticaria crónica se debe limitar a 3 meses o menos. Una remisión sostenida se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con este medicamento.

La levotiroxina

Algunos pacientes con urticaria crónica y anticuerpos antitiroideos se benefician del tratamiento levotiroxina, tal vez debido a la supresión de la actividad de la tiroides y, posiblemente, el proceso autoinmune. El objetivo del tratamiento es suprimir la tirotropina al máximo sin que el hipertiroidismo clínico del paciente. La urticaria puede responder dentro de 2 semanas de iniciado el tratamiento adecuado. Algunos pacientes pueden mantener una remisión sostenida después de 3-6 meses de tratamiento, momento en el que la levotiroxina puede ser cónico y después se interrumpe.

Anticuerpos monoclonicos

Vitamina D

Las dosis altas de vitamina D tratamiento adicional puede proporcionar alivio en algunos pacientes con urticaria crónica. En un estudio prospectivo de 12 semanas de 42 pacientes con la terapia crónica que reciben tratamiento estándar de tres medicamentos (cetirizina, ranitidina, y montelukast), los asignados al azar a la suplementación con altas dosis de vitamina D3 (4.000 UI / día) tuvieron una tendencia hacia la total menor las puntuaciones de gravedad de los síntomas al final del ensayo (reducción significativa en la distribución del cuerpo de la colmena y la duración, la mejora de prurito, y la mejora de la calidad del sueño) en comparación con los pacientes asignados al azar a suplementos de vitamina D3 en dosis bajas. [31, 32]

consultas

Se recomienda una consulta con un especialista en alergias cuando el factor parece ser la obtención de sensibilidad a los alimentos. Los siguientes resúmenes de las guías clínicas del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología pueden ser útiles:

De consulta y de referencia directrices citando la evidencia: cómo el alergólogo-inmunólogo puede ayudar [33]

La alergia alimentaria: un parámetro de la práctica [34]

Resumen medicamentos

Los medicamentos utilizados para tratar la urticaria crónica incluyen antihistamínicos (de primera y segunda generación), agentes anti-inflamatorios, y sulfonas.

La cetirizina (Zyrtec)

Contexto clínico: Cetirizina forma un complejo con la histamina para los sitios de los receptores H1 en vasos sanguíneos, el tracto gastrointestinal (GI), y el tracto respiratorio. Está disponible en forma de tabletas de 5 o 10 mg y como un jarabe que contiene 1 mg / ml (5 mg / 5 ml [cucharadita]).

Fexofenadina (Allegra)

Loratadina (Claritin, Alavert)

Contexto clínico: Loratadina inhibe selectivamente los receptores de histamina H1 periféricos. Está disponible en comprimidos de 10 mg o 10 mg RediTabs; el jarabe es de 5 mg / 5 ml (TSP).

La desloratadina (Clarinex)

Contexto clínico: La desloratadina es un antagonista de la histamina tricíclico de acción prolongada que es selectivo para los receptores H1. Alivia la congestión nasal y alivia los efectos sistémicos de la alergia estacional. La desloratadina es un metabolito principal de la loratadina, la cual, después de la ingestión, se metaboliza ampliamente en el metabolito activo de 3 hidroxidesloratadina. La tableta es de 5 mg; El jarabe se 0.5 mg / ml (2,5 mg / 5 ml [cucharadita]); y la RediTabs (bucodispersables desloratadina comprimidos) son de 2,5 mg y 5 mg.

La levocetirizina (Xazal)

Contexto clínico: La levocetirizina es un antagonista de los receptores H1, un enantiómero activo de la cetirizina. Es un antihistamínico de prescripción de segunda generación.

Resumen de clases

antihistamínicos de segunda generación, también conocidos como menos sedantes o bajo sedación antihistamínicos, producen menos sedación que la tradicional H1 bloqueadores porque son menos soluble en lípidos y sólo atraviesan la barrera hematoencefálica en cantidades pequeñas. También tienen vidas medias más prolongadas, lo que permite una dosificación menos frecuente.

Difenhidramina (Benadryl, Diphenhist, Allerdryl)

Hidroxizina (Vistaril)

Contexto clínico: Hidroxizina antagoniza los receptores H1 en la periferia. Se puede suprimir la actividad de la histamina en la región subcortical del sistema nervioso central (SNC). Hydroxyzine está disponible en 10-, 25-, y 50-mg comprimidos o cápsulas y en una cápsula de 100 mg. La suspensión es de 25 mg / 5 ml, y el jarabe es de 10 mg / 5 ml (PST).

Resumen de clases

Los antihistamínicos de primera generación compiten con la histamina a nivel de los receptores de tejido, evitando que se lleve a cabo sus funciones de mediador en la urticaria.

Montelukast (Singulair)

Contexto clínico: Montelukast es un inhibidor competitivo selectivo del receptor de cisteinil leucotrieno. Montelukast es el último agente introducido en su clase. Las ventajas son que es masticable, que cuenta con una dosificación de una vez al día, y no tiene efectos adversos significativos.

Resumen de clases

antagonistas de los leucotrienos han demostrado ser superior al placebo en el tratamiento de pacientes con urticaria crónica, pero se consideran menos eficaces que los antihistamínicos no sedantes; sin embargo, las 2 clases de agentes se pueden combinar. Montelukast 10 mg / día puede ser particularmente útil para los pacientes que sufren ataques de asma debido a la aspirina u otros AINE. Montelukast está aprobado para el tratamiento de la rinitis alérgica perenne en niños de 6 meses de edad.

prednisona

La colchicina (Colcrys)

Contexto clínico: La colchicina disminuye la motilidad de leucocitos y la fagocitosis en las respuestas inflamatorias.

Resumen de clases

Los agentes anti-inflamatorios modifican la respuesta inmune a diversos estímulos.

La ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune)

Contexto clínico: La ciclosporina es un polipéptido cíclico que suprime alguna inmunidad humoral y, en mayor medida, las reacciones inmunes mediadas por células, tales como hipersensibilidad retardada, rechazo de aloinjertos, encefalomielitis alérgica experimental, y enfermedad injerto contra huésped para una variedad de órganos. Para niños y adultos, basar la dosificación en el peso corporal ideal. La ciclosporina 4-6 mg / kg / día se ha demostrado en estudios aleatorizados, doble ciego para ser eficaz para la urticaria crónica. La ciclosporina tiene una mejor relación riesgo-beneficio que los corticosteroides sistémicos.

La ciclosporina se recomienda sólo para los pacientes con enfermedad grave resistente a altas dosis de antihistamínicos orales. el tratamiento con ciclosporina para la urticaria crónica se debe limitar a 3 meses o menos. Una remisión sostenida se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con este medicamento.

El metotrexato (Rheumatrex, Trexall)

Contexto clínico: El metotrexato tiene un mecanismo de acción desconocido en el tratamiento de reacciones inflamatorias; que puede afectar a la función inmune. El metotrexato mejora los síntomas de la inflamación (por ejemplo, dolor, hinchazón, rigidez). Es un antimetabolito que inhibe la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN) y puede suprimir el sistema inmune. Ajustar la dosis gradualmente para lograr una respuesta satisfactoria.

Resumen de clases

El omalizumab (Xolair)

Resumen de clases

Los anticuerpos monoclonales dirigidos a la inmunoglobulina E (IgE) de unión puede reducir la liberación de mediadores que provocan una respuesta alérgica. Estos agentes pueden ser considerados cuando H 1 -antagonistas de los receptores son ineficaces.

doxepina

Contexto clínico: Doxepina inhibe la actividad de la histamina y acetilcolina, y ha demostrado ser útil en el tratamiento de trastornos dermatológicos alérgicas. La forma oral se comercializa como un antidepresivo, pero se usa también por sus efectos antihistamínicos / antipruriginosos. La dosis es de 10 a 25 mg por la noche en los adultos; si es necesario, se puede aumentar gradualmente hasta una dosis máxima de 75 mg / d para la dermatosis.

Resumen de clases

Agentes de esta clase antagonizan el receptor de histamina (H1), la prevención de histamina a partir de urticaria que causan. La doxepina antidepresivos tricíclicos se utiliza en la urticaria por sus efectos sedantes y propiedades antihistamínicas. doxepina oral puede ser considerada si los antihistamínicos orales no son útiles.

dapsona

Contexto clínico: El mecanismo de acción de la dapsona es similar a la de las sulfonamidas, en los que los antagonistas competitivos de ácido para-aminobenzoico (PABA) prevenir la formación de ácido fólico. Los efectos de este agente en las reacciones inflamatorias son desconocidos.

Resumen de clases

Ciertos antibióticos pueden modular el sistema inmunológico.

La levotiroxina (Levothroid, Levoxyl, Synthroid, Unithroid)

Algunos pacientes con urticaria crónica y anticuerpos antitiroideos se benefician del tratamiento levotiroxina, tal vez debido a la supresión de la actividad de la tiroides y, posiblemente, el proceso autoinmune. El objetivo del tratamiento es suprimir la tirotropina al máximo sin que el hipertiroidismo clínico del paciente. La urticaria puede responder dentro de 2 semanas de iniciado el tratamiento adecuado. Algunos pacientes pueden mantener una remisión sostenida después de 3-6 meses de tratamiento, momento en el que la levotiroxina puede ser cónico y después se interrumpe.

Resumen de clases

Las hormonas tiroideas se pueden usar para suprimir la actividad de la tiroides y, posiblemente, el proceso inmunológico.

Autor

Daniel J Hogan, MD, Profesor Clínico de Medicina Interna (Dermatología), Nova Southeastern University College de Medicina Osteopática; Investigador, Hill Top Investigación, Centro de Investigación de la Florida

Divulgación: No hay nada que revelar.

Editor en jefe

William James D, MD, Paul R profesor bruto de Dermatología, Vicepresidente, Director del Programa de Residencia, Departamento de Dermatología de la Universidad de Pennsylvania Escuela de Medicina

Divulgación: No hay nada que revelar.

Otros colaboradores

Warren R Heymann, MD Jefe de la División de Dermatología, Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey Escuela de Medicina-Nueva Jersey

Warren R Heymann, MD es un miembro de las siguientes sociedades médicas: Academia Americana de Dermatología, Sociedad Americana de Dermatopatología y Sociedad para Investigative Dermatology

Divulgación: No hay nada que revelar.

A Robert Schwartz, MD, MPH Profesor y Jefe, Dermatología, Profesor de Patología, Pediatría, Medicina y Medicina Preventiva y Salud Comunitaria de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey Escuela de Medicina-Nueva Jersey

A Robert Schwartz, MD, MPH es un miembro de las siguientes sociedades médicas: Alpha Omega Alpha, la Academia Americana de Dermatología, Colegio Americano de Médicos, y Sigma Xi

Divulgación: No hay nada que revelar.

Dina D Strachan, MD Profesor Clínico Asistente, Departamento de Dermatología, Centro Médico de San Vicente

Dina Strachan, MD es un miembro de las siguientes sociedades médicas: American Academy of Dermatology

Divulgación: No hay nada que revelar.

Richard P Vinson, MD Profesor Clínico Asistente, Departamento de Dermatología de la Universidad Tecnológica de Texas Centro de Ciencias de la Salud, Paul L Foster School de Medicina; El personal de consultoría, Mountain View Dermatología, PA

Richard P Vinson, MD es un miembro de las siguientes sociedades médicas: Academia Americana de Dermatología, la Asociación de Dermatólogos Militares, Sociedad Dermatológica de Texas, y la Asociación Médica de Texas

Divulgación: No hay nada que revelar.

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La urticaria se desarrolló después de la picadura de una hormiga de fuego importada.

Urticaria asociada a una reacción a un fármaco.

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