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El tratamiento quirúrgico de las metástasis óseas de la pelvis

1 Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital de la Universidad de Balgrist, 8008 Zurich, Suiza
Departamento de Oncología Ortopédica, Hospital Universitario Careggi, 50139 Florencia, Italia 2

Editor Académico: Boris Zelle

Abstracto

metástasis en los huesos pélvicos son una preocupación cada vez mayor en el campo de la cirugía ortopédica. Los pacientes con metástasis pélvica son individualmente diferentes con diferentes necesidades de tratamiento con el fin de alcanzar la mejor calidad de vida posible a pesar del estado avanzado de la enfermedad. Una colaboración integral entre el oncólogo, radioterapeuta, y el cirujano ortopédico es obligatorio. Especial atención tiene que ser dirigida a lesiones osteolíticas en la región periacetabular ya que pueden provocar fracturas patológicas y deterioro funcional posterior. Diferentes técnicas de reconstrucción de la pelvis están disponibles; la elección depende de la prognosis pacientes, el tamaño del defecto óseo, y la respuesta del tumor al tratamiento adyuvante. Si todos los tratamientos conservadores se han agotado y el paciente no es elegible para la cirugía, uno de los diversos procedimientos de ablación percutánea pueden ser considerados. Proponemos un análogo de la pelvis para el algoritmo de tratamiento en la metástasis de los huesos largos y un sistema de puntuación en la metástasis pélvica. Este algoritmo tiene como objetivo simplificar el trabajo en equipo y para evitar el exceso de tratamiento insuficiente o de las metástasis óseas de la pelvis.

1. Introducción

El cáncer primario puede propagarse a través de la sangre o la circulación linfática a órganos distantes y formar una metástasis. En teoría, cualquier órgano del cuerpo puede verse afectada, pero después de los pulmones y el hígado, el hueso es el tercer sitio más común de metástasis. De próstata (32), de mama (22), el riñón (16), de pulmón y cáncer de tiroides tienen un alto riesgo para la enfermedad ósea metastásica. De hecho, estos carcinomas primarios representan el 80 de todas las metástasis en el hueso [1].

En la mayoría de los casos la curación completa de la enfermedad no es posible y el tratamiento está dirigido a la paliación. Sin embargo, carcinoma metastásico a la pelvis y el acetábulo disminuye seriamente la calidad de vida del paciente y requiere un tratamiento adicional. La intervención quirúrgica ayuda a lograr un control adecuado del dolor y para prevenir o estabilizar fracturas patológicas. Sin embargo, en casos seleccionados, la resección completa puede mejorar la tasa de supervivencia del paciente.

El pronóstico global de los pacientes con metástasis ósea es extremadamente variable dependiendo del sitio de la lesión, el tipo de carcinoma primario, y la existencia de más metástasis.

En las últimas décadas, la esperanza de vida de los pacientes con carcinoma metastásico ha mejorado considerablemente debido a los avances en la quimioterapia, inmunoterapia, tratamiento hormonal, y la radioterapia [3]. Sin embargo, esto ha resultado en un aumento en el número de pacientes en riesgo de desarrollar metástasis óseas o de experimentar una fractura patológica [4]. Estos pacientes requieren una técnica reconstructiva más fiable y estable.

lesiones óseas del mieloma y linfoma se ha demostrado que tienen un comportamiento biológico similar a la enfermedad metastásica ósea y las consecuencias mecánicas son comparables. Sin embargo, la quimioterapia y la radioterapia siguen siendo los pilares del tratamiento para todos los linfomas. En los pacientes con linfoma, lesiones óseas en riesgo de una fractura a menudo son tratados con éxito con la quimioterapia y la radioterapia en combinación con el descanso y no soportan peso. La cirugía sólo está indicada en fracturas patológicas con los principales impedimentos funcionales, mientras que el tiempo sigue siendo un tema controvertido [5]. Si la ubicación de la fractura y el estado del paciente lo permiten, el tratamiento quirúrgico, incluso se puede retrasar hasta que la quimioterapia y la radioterapia se terminaron [5]. En resumen, el tratamiento quirúrgico de linfoma óseo primario debe tener como objetivo restablecer la función y el dolor y reducir al mínimo posible retraso en la iniciación de la quimioterapia.

Hasta la fecha, no existe un algoritmo de tratamiento aceptado oficialmente por la metástasis ósea de la pelvis. Los cirujanos ortopédicos, oncólogos, radioterapeutas o han estado tratando a la metástasis pélvica sin ningún tipo de directrices para considerar las indicaciones para el tratamiento quirúrgico. En el siguiente resumen se analizan las diferentes técnicas quirúrgicas posibles y sus indicaciones y limitaciones en el tratamiento de metástasis de hueso de la pelvis. El procedimiento elegido debe ofrecer un tratamiento adecuado al paciente para lograr la mejor calidad de vida posible evitando al mismo tiempo insuficiente o sobretratamiento.

2. regiones anatómicas de la pelvis

lesiones osteolíticas están en mayor riesgo de fractura que las lesiones osteoblásticas o mixtos. Aquellos con un patrón de la osteólisis permeativo tienen el mismo riesgo de fractura como los tipos más clásicos, que muestran un área discreta de la lisis. osteolisis permeativo puede ser subestimada en las radiografías simples, pero la RM suele poner de manifiesto el alcance real de la enfermedad.

sitios anatómicos sometidos a grandes esfuerzos están particularmente predispuestos para las fracturas patológicas. Según la clasificación de Enneking [6] la cintura pélvica está dividido en 4 regiones diferentes, como se muestra en la Figura 1.

Figura 1: regiones anatómicas de la pelvis, según la clasificación de Enneking.

Las zonas 1 y 3 son comparables a los no-carga de peso y los huesos de consumo de la extremidad y el tronco (la clavícula, el esternón, y el peroné). Zona 2 equivale a la parte articular de grandes huesos largos (húmero, fémur y la tibia).

Los periacetabular (zona 2) lesiones están en mayor riesgo de fallo mecánico con la destrucción progresiva de la articulación de la cadera. Las lesiones metastásicas en las zonas 1 y 3, aunque sean osteolítica, no pongan en peligro la estabilidad mecánica del anillo pélvico.

3. Clasificación de Pacientes

El enfoque multidisciplinario de la metástasis ósea necesita una buena interacción entre el funcionamiento cirujano ortopédico, oncólogo, radioterapeuta y, sobre todo cuando se necesita cirugía. Capanna y Campanacci [7] introdujo en 2001 un algoritmo en las metástasis de hueso largo que proporciona una herramienta fácil para todos los especialistas implicados para encontrar un tratamiento adecuado. Los pacientes se dividieron en 4 clases: (1) lesión solitaria con buen pronóstico; (2) fractura patológica; (3) fractura inminente; (4) otras lesiones (ver Tabla 1). En la selección del tratamiento adecuado en los huesos y pelvis largos, los parámetros importantes como se esperaba la supervivencia, el tipo y el estadio del tumor, extensión visceral, el intervalo de tiempo de la lesión primaria, el riesgo de fractura patológica, y la sensibilidad a la quimioterapia, la terapia hormonal y la irradiación son considerados.

Tabla 1: Características de las diferentes clases de pacientes que compararon las lesiones metastásicas en los huesos largos y la pelvis.

4. Directrices para el tratamiento multidisciplinario

Figura 2: Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico y conservador de acuerdo con las clases de pacientes.

5. Clase paciente 1

Figura 3: Diferentes técnicas de reconstrucción después de una resección amplia de una lesión periacetabular. (A) Megaprosthesis; (B) prótesis de la silla de montar; (C) aloinjerto masivo con el reemplazo total de cadera.

Por lo tanto la prótesis silla no puede ser recomendado para la reconstrucción tras resecciones tumorales periacetabulares y sigue siendo un procedimiento de rescate para casos extremos.

resecciones tumorales ancho de la pelvis se informan que tienen una alta tasa de complicaciones. Sin embargo, las metástasis óseas disminuyen la calidad de vida, especialmente la pérdida de la movilidad, la independencia y el funcionamiento social de un paciente [20]. A pesar de las complicaciones mencionadas, el tratamiento quirúrgico de la metástasis pélvica mejora significativamente la calidad de vida y la morbilidad de los pacientes [21. 22]. La decisión de exponer al paciente a la carga de la cirugía mayor debe ser bien considerado y se limita a pacientes con buen pronóstico y los principales impedimentos funcionales.

6. Clases de pacientes 2 y 3

El importe de la pérdida de masa ósea periacetabular dicta el tipo de cirugía. Una buena herramienta para indicar la destrucción acetabular es la Clasificación Harrington, que van desde los grupos I a IV (Figura 4).

Figura 4: Clasificación de defectos acetabulares según Harrington. (A) Integridad de la medial y el hueso periacetabular superiores (Grupo I). (B) insuficiencia pared medial (Grupo II). (C) de la pared medial y destrucción supra-acetabular (Grupo III). Grupo IV (sin imagen): colapso total del acetábulo.

Harrington Grupo II. La pared medial del acetábulo se destruye pero la parte superior de (techo) y la pared lateral todavía se conserva. El uso de una prótesis convencional llevaría a una migración medial y el consiguiente aflojamiento. Por lo tanto la taza tiene que ser fijado con la ayuda de un anillo de refuerzo; de lo contrario la reconstrucción fallará (Figura 5).

Figura 5: radiografías pre y postoperatorio de defecto óseo 2 Harrington clase.

Harrington describe una técnica [23] el uso de grandes pasadores roscados colocados dentro de los hemipelvis circundantes para apoyar el componente acetabular cementada. Estos pasadores se utilizan para transformar las tensiones que soportan el peso de la componente insertado en el hueso acetabular deficiente en el hueso afectado de la pelvis restantes (Figura 6). Esta técnica es difícil y requiere un entendimiento de la anatomía de la pelvis y la orientación espacial. La colocación de un dedo en la escotadura ciática durante la perforación ayuda a orientar los pasadores anteroposterior y protege el nervio ciático.

Figura 6: Pre- y postoperatorias radiografías de la clase 3 defecto acetabular mediante la técnica de Harrington para la reconstrucción.

Harrington Grupo IV. El acetábulo se colapsa completamente y puede ser restaurada sólo a través de una resección. Las técnicas utilizadas reconstrucciones son los mismos que en la Clase 1, excepto que los pacientes con el objetivo de amplios márgenes no es necesario.

Un resumen de las diferentes técnicas de reconstrucción y sus indicaciones se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2: Resumen de técnicas quirúrgicas para la metástasis pélvica.

7. Sugerencias para el tratamiento quirúrgico de las clases 2 y 3

Concordante a lesiones metastásicas en los huesos largos [7] se introduce un sistema de puntuación adaptado para la evaluación de las metástasis periacetabulares en pacientes que pertenecen a la Clase 2 o 3 (Tabla 3). Adicionalmente al tamaño del defecto, la supervivencia esperada (Tabla 4) y la respuesta del tumor al tratamiento adyuvante (Tabla 5) se han tenido en cuenta. El objetivo del sistema de puntuación es la selección de la cirugía más adecuado para evitar la sobre- o tratamiento insuficiente de las lesiones metastásicas. El tratamiento quirúrgico debe ser más agresivo en una larga supervivencia esperada de las lesiones del paciente y grandes, que no mejoran durante las terapias adyuvantes.

Tabla 3: sistema y tratamiento recomendado La puntuación para la metástasis pélvica en los pacientes de las clases 2 y 3.

Tabla 4: la supervivencia de predicción y de puntuación para el protocolo.

Tabla 5: predictivo de respuesta al tratamiento adyuvante y de puntuación para el protocolo.

8. Los pacientes de clase 4

9. El tratamiento mínimamente invasivo

9.1. El etanol y termoterapia

La forma más fácil y, presumiblemente, el tratamiento más rentable es la inyección de etanol (95) guiada por TC [30]. Las raras existentes resultados reportados en la literatura indican un alivio completo del dolor en el 16 y ningún efecto en 28 de los pacientes [30]. Para la termoterapia inducida por láser sólo 3 casos se presentan con un alivio del dolor de máximo 45 [31].

9.2. La crioablación

La crioablación tiene una larga historia de éxito en el tratamiento de neoplasias en varios órganos, especialmente en la próstata. La congelación rápida junto a los resultados de la sonda de formación de hielo intracelular y con más distancia de la sonda el enfriamiento provoca diferencias osmóticas. Ambos de estos cambios celulares inducir la muerte celular. Disponibles datos preliminares sugieren que la crioablación es eficaz en el tratamiento de neoplasmas óseos secundarios dolorosos [32. 33].

9.3. Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia utiliza una corriente alterna de alta frecuencia que se pasa desde el electrodo de aguja en el tejido circundante, lo que resulta en calentamiento por fricción y necrosis. Dupuy [34] informó por primera vez que la ablación por radiofrecuencia de metástasis en el hueso puede proporcionar alivio del dolor. Los primeros resultados estaban participando y se realizó un estudio multicéntrico [35] para obtener datos fiables: 95 de los pacientes incluidos experimentaron una reducción significativa del dolor clínico durante el tiempo observado.

9.4. Prometiendo Nueva Técnica: Electroquimioterapia

Electroquimioterapia (TEC) es el efecto combinado de los campos eléctricos y quimioterápicos para el tratamiento de tumores [29]. El uso de pulsos eléctricos bleomicina puede entrar en las células tumorales y se acumula intracelularmente. Un efecto local se crea sin ninguna toxicidad no específica al tejido normal. La aplicación clínica de la TEC se centra principalmente en los nódulos tumorales metastásicas cutáneos y subcutáneos. Los hallazgos de laboratorio en ratas sugieren buenos resultados clínicos e histológicos utilizando Electroquimioterapia en la metástasis ósea [28]. No se observaron efectos secundarios importantes y parece que al contrario de las otras técnicas de ablación se conserva la fuerza mecánica sobre los huesos. Otras investigaciones clínicas que se han realizado para evaluar este procedimiento prometedor.

9.5. acetabuloplastia

Cotten et al. [36] adaptado la técnica de vertebroplastia y aplicaron los mismos principios para el manejo de las lesiones osteolíticas secundarias de todo el acetábulo. Acetabuloplastia consiste en una inyección percutánea de cemento acrílico de baja viscosidad en la cavidad osteolítica (Figura 7).

Figura 7: radiografías intra y postoperatorias de una acetabuloplastia.

El objetivo principal es una mejora inmediata de las propiedades mecánicas del hueso afectado, especialmente una mayor resistencia a los esfuerzos de compresión que disminuye el riesgo de fractura [37]. Además la reacción exotérmica durante la polimerización de los cementos ejerce una reacción citotóxica local frente al tumor. alivio completo del dolor se logra en 59 de los pacientes [38]. La combinación entre una terapia de ablación y cementoplastia parece aumentar el efecto global. Un control en relación con el dolor tasa de éxito del 100 se informó de la ablación por radiofrecuencia junto con cementoplastia a nivel de la columna vertebral [39].

Tabla 6: Descripción general de los resultados reportados en las técnicas mínimamente invasivas.

10. Conclusión

metástasis en los huesos pélvicos son una preocupación cada vez mayor en el campo de la cirugía ortopédica. Cada paciente necesita una cuidadosa evaluación y puesta en escena. resultados de resección de ancho en una mejora de la supervivencia única en metástasis solitaria con un pronóstico favorable. lesiones osteolíticas en las regiones periacetabulares pueden conducir a fracturas patológicas y deterioro funcional importante. Diferentes técnicas de reconstrucción para el acetábulo están disponibles; la elección depende de la prognosis pacientes, el tamaño del defecto óseo, y la respuesta del tumor al tratamiento adyuvante. acetabulares lesiones escleróticas en huesos y lesiones en el ala ilíaca y la pelvis anterior son comúnmente tratados de forma conservadora con irradiación externa para reducir el dolor y el control local. Si todos los tratamientos conservadores se han agotado y el paciente no es elegible para la cirugía, una terapia de ablación percutánea con radiofrecuencia o crioablación puede ser considerado. Cementoplastia es otra solución mínimamente invasiva para reducir el dolor y, además, para reforzar el hueso residual.

Cada paciente necesita su tratamiento individual de la metástasis para proporcionar la mejor calidad de vida posible a pesar de lo avanzado de la enfermedad. Una colaboración buena organizada entre los diferentes especialistas como oncólogos, radioterapeuta, y el cirujano ortopédico es obligatorio. El uso de las clasificaciones y los algoritmos presentados simplifica el trabajo en equipo y ayuda a evitar el exceso de tratamiento insuficiente o de las metástasis óseas de la pelvis.

Conflicto de intereses

Daniel A. Müller y Rodolfo Capanna declaran que no existe conflicto de intereses en relación con la publicación de este documento.

Reconocimiento

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