Las recomendaciones de tratamiento para …

Las recomendaciones de tratamiento para ...

Objetivo:

Desarrollar recomendaciones integrales para el tratamiento de las diversas manifestaciones clínicas de la artritis psoriásica (APs), basado en la evidencia obtenida a partir de una revisión sistemática de la literatura y de la opinión de consenso.

métodos:

resultados:

Las recomendaciones de tratamiento se han desarrollado para la artritis periférica, enfermedad axial, psoriasis, enfermedad de las uñas, dactilitis y entesitis en la fijación de PSA. En rotal, 19 recomendaciones se redactaron, y se obtuvo el acuerdo de más del 80% en 16 de ellos. Además, una cuadrícula que los factores de gravedad de la enfermedad en cada una de las diferentes manifestaciones de la enfermedad se desarrolló para ayudar al clínico con las decisiones de tratamiento para el paciente individual desde una perspectiva basada en la evidencia.

conclusiones:

Las recomendaciones de tratamiento para las manifestaciones físicas cardinales de la artritis psoriásica se desarrollaron en base a una revisión de la literatura y el consenso entre los reumatólogos y dermatólogos. Además, se estableció una rejilla para ayudar en el razonamiento terapéutico y la toma de decisiones para los pacientes individuales. Se prevé que las actualizaciones periódicas se llevarán a cabo utilizando este marco como se disponga de nuevos datos.

Las manifestaciones articulares y dermatológicos asociados con la artritis psoriásica (APs) son muy heterogéneos en cuanto al grado y tipo de afectación de los tejidos. Los pacientes con artritis psoriásica, una enfermedad inflamatoria crónica sistémica, pueden desarrollar no sólo la artritis periférica, sino también la enfermedad axial, dactilitis, entesitis y la piel y la psoriasis de uñas, con el consiguiente efecto adverso sobre la función y la calidad de vida (CdV). 1, 2 La heterogeneidad se observa no sólo en manifestaciones de la enfermedad, sino también en la gravedad y el curso, que puede variar de la psoriasis muy leves o entesitis a las placas de psoriasis generalizada, desfigurando enfermedad de las uñas y la inflamación de las articulaciones grave con destrucción que puede dar lugar a la discapacidad y aumento de la mortalidad. 3, 4 Por otra parte, las comorbilidades asociadas con la psoriasis, como el síndrome metabólico puede contribuir al daño en múltiples órganos terminales ya menudo conduce a notablemente afectada la calidad de vida, así como la mortalidad temprana. 5, 6, 7

métodos

Los revisores calificaron las pruebas recomendaciones de tratamiento para la artritis psoriásica y de conformidad con las recomendaciones de la Agencia para la Investigación Política de la atención (AHCPR), como se muestra en la tabla 1.

La clasificación de las fuentes de pruebas y recomendaciones

Un total de 19 artículos que cubren el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de las manifestaciones clínicas 5 de PSA se sometió a votación utilizando una interfaz basada en la web (Survey Monkey; http://www.surveymonkey.com/). Cada ítem se califica en una escala de 5 puntos (1 = muy de acuerdo a 5 = muy en desacuerdo). El Índice de desacuerdo (DI) se deriva del percentil 30 y 70 de las clasificaciones de los encuestados, ajustado a la simetría entre el punto central de la gama interpercentile y el punto medio de la escala de calificación. El factor de ajuste se deriva de un trabajo experimental que comparó diferentes definiciones de lo que constituía el desacuerdo entre los paneles de diferentes tamaños. El número de encuestados, los encuestados porcentuales en el percentil 30 y el número 70, se calcularon los encuestados porcentuales en la categoría 1 o 2, y la media y desviación estándar.

resultados

artritis periférica

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico de la artritis psoriásica debe seguir el CASPAR (por Criterios de Clasificación para la artritis psoriásica) criterios. 19 Consideramos la inflamación para incluir características tales como el dolor que implica articulaciones, columna vertebral y / o con entusiasmo asociadas con eritema, calor e hinchazón; mañana prominente y rigidez resto.

evaluación de las articulaciones periféricas (68 articulaciones para la ternura; 66 juntas para hinchazón).

Dolor (el paciente informó en una escala analógica visual o habilitación de categoría).

Evaluación global del paciente de la actividad de la enfermedad.

reactantes de fase aguda (por ejemplo, la proteína C-reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación globular (VSG)).

La evaluación radiográfica se anima según la manifestación clínica y el médico juicio discrecional.

Un paciente debe ser considerado como un fracaso del tratamiento cuando a pesar de la terapia durante un período de tiempo apropiado para el perfil farmacocinético / farmacodinámico del agente individual en la dosis adecuada, el paciente no logra demostrar la mejoría clínica aceptable. La respuesta al tratamiento de la artritis periférica en pacientes con artritis psoriásica puede evaluarse utilizando criterios desarrollados inicialmente para la artritis reumatoide (AR), como el Disease Activity Score 28 articulaciones (DAS28, demostrado ser fiable y discriminativo en la APs, a pesar de que sólo utiliza 28 articulaciones) y los criterios de respuesta de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), que clasifican los niveles de la enfermedad y los cambios para evaluar la respuesta. El Colegio Americano de Reumatología (ACR) los criterios de respuesta porcentaje (por ejemplo, ACR20 / 50/70) también pueden ser utilizados en la artritis psoriásica. 22 En un análisis reciente de la artritis psoriásica y las cohortes de pacientes ambulatorios con AR, 23 de la utilidad de la DAS28 para PSA fue cuestionada en cuanto a su aplicabilidad en entornos fuera de los ensayos clínicos, donde los pacientes reciben terapias de eficacia variable. Respuesta también puede ser considerada inadecuada si hay evidencia de progresión del daño articular en las radiografías.

Tratamiento

Las recomendaciones de tratamiento para la artritis periférica incluyen fármacos no esteroides antiinflamatorios (AINE), las inyecciones de glucocorticoides intraarticulares, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y los inhibidores de TNF (ver tabla 2).

Los corticosteroides sistémicos no son típicamente recomienda en el tratamiento de la psoriasis y son sólo es aconsejable en circunstancias discretas y no para el uso crónico, debido a la potencial de causar flare psoriasis post-esteroides y otros efectos adversos (D). Las sales de oro, cloroquina e hidroxicloroquina Tampoco se recomiendan para su uso en la artritis psoriásica.

Un paciente debe ser considerado un fracaso DMARD si al menos un FAME ha fallado de forma individual o en combinación en un ensayo terapéutico adecuado, que se define como el tratamiento durante 3 meses, de los cuales 2 meses es la dosis objetivo estándar (a no ser que la intolerancia o toxicidad significativa limita la dosis). Intolerancia / toxicidad se define como el tratamiento durante 2 meses, donde el tratamiento se retira debido a la intolerancia o toxicidad de drogas. Cuando el tratamiento se retira debido a la intolerancia o toxicidad después de la terapia 2 meses, por lo menos 2 meses deberían haber estado a dosis terapéuticas.

Aunque no hay evidencia para el uso de la terapia de combinación, una combinación de dos o más agentes podría ser utilizado en aquellos pacientes que no responden a un único agente, o que presentan la progresión del daño articular a pesar del tratamiento.

enfermedad axial

Diagnóstico y evaluación (basado en la espondilitis anquilosante (AS) criterios)

Diagnóstico de la enfermedad axial debe basarse en la presencia de dos de tres de los siguientes criterios:

dolor de espalda inflamatorio (características, incluyendo la edad de inicio de 45 años, los síntomas 3 meses, rigidez matutina 30 min, comienzo insidioso, mejora con el ejercicio, dolor en la nalga alterna).

La limitación del movimiento de columna cervical, torácica o lumbar en planos sagital y frontal; diferencias observadas de AS incluyen menos dolor, menos limitación en el movimiento y menos simetría. La espondiloartritis entre evaluadores Confiabilidad Ejercicio Internacional (INSPIRE) ha mostrado la evaluación de la enfermedad espinal en AS también son fiables en la APs axial. 24

criterios radiológicos (por ejemplo, llano x ray (unilateral sacroileítis grado 2 o más), sindesmofitos, cambios de resonancia magnética en articulaciones sacroilíacas de edema de médula ósea, erosiones, estrechamiento del espacio articular). Criterios modificados desde el AS basan en datos de Helliwell et al. 25

Tratamiento

entesitis

Diagnóstico y evaluación

Varios instrumentos propuestos para la evaluación clínica de la entesitis han sido probados en el estudio INSPIRE y son fiables en la EA y APs, pero ninguno por sí solo ha ganado amplia aceptación. 24 Otra modalidad de evaluación es la escala visual analógica del dolor.

Tratamiento

Ver tabla 2 para obtener recomendaciones de tratamiento para entesitis leve, moderada o grave.

Piel y uñas

Diagnóstico y evaluación (para la selección del tópico versus la terapia sistémica)

Para los pacientes con psoriasis leve, candidatos para el tratamiento tópico solo deben cumplir con todos los siguientes criterios: generalmente asintomática; un impacto mínimo en la calidad de vida; susceptible y sensible a la terapia localizada; menos de 5% para la psoriasis de placa; y sin incapacidad y / o discapacidad. Para los pacientes con psoriasis moderada a severa, los candidatos a una adición o cambio a la sistémica y / o fototerapia debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: sintomática (es decir, dolor, sangrado, picor); más de un impacto mínimo en la calidad de vida; respuesta inadecuada a la terapia localizada; área de superficie corporal generalmente mayor que 5% para la psoriasis de placa; los pacientes con psoriasis guttata, eritrodérmica, o psoriasis pustulosa; la psoriasis en zonas vulnerables (cara, genitales, manos / pies, uñas, cuero cabelludo, o zonas intertriginosas); o diversos grados de incapacidad y discapacidad de la psoriasis.

Tratamiento

Ver tabla 2 para una lista de primera línea, segunda línea y tercera línea tratamientos sistémicos para el tratamiento de la psoriasis.

Es importante tener en cuenta que el clínico debe considerar todos los agentes en un nivel de tratamiento antes de proceder a bajar el nivel. Situaciones que presten un tratamiento específico como no apropiado incluyen la falta de respuesta, los eventos adversos y la falta de acceso a la terapia.

subconjuntos de clínicas inusuales pueden co-ocurrir con la artritis de la psoriasis; por lo tanto, el tratamiento puede variar de la utilizada en la psoriasis vulgar. Para la psoriasis pustulosa eritrodérmica / generalizada, considere la acitretina como terapia de primera línea, aunque se necesita más investigación. Para pustuolosis palmoplantar, acitretina y PUVA oral, parecen resultar en la mejora (sin evidencia de cualquiera de los dos siendo superior), con la combinación de los dos proporciona una respuesta superior. Ciclosporina y tetraciclina parecen ser de beneficio modesto. No hay recomendaciones estrictas se pueden dar, debido a la falta de definición de la respuesta al tratamiento, la falta de estudios controlados en esta área. 27 Para el tratamiento de las manos / pies psoriasis, consideran PUVA tópica, soriatane, efalizumab agentes de primera línea como preferibles aunque se necesita más investigación en esta área.

Los tres inhibidores de TNF han demostrado eficacia en la fase 3 ensayos controlados aleatorios, pero no hay pruebas de cabeza a cabeza se han publicado para comparar directamente la eficacia y la seguridad. Algunos datos, sin embargo, sugieren que etanercept puede no ser tan eficaz en pacientes con altos IMC. 15 En los estudios de psoriasis, la eficacia de etanercept fue dependiente de la dosis, con dosis de hasta 100 mg por semana (el doble de la dosis típica para los pacientes con AR y PSA) que proporcionan el mayor beneficio. 28

La eficacia de los tratamientos para la enfermedad de uñas psoriásica no está bien estudiado; ver tabla 2 para las pruebas existentes. 29 recomendaciones específicas no se pueden realizar debido al tamaño de los estudios y la falta de controles adecuados.

En este momento, no hay recomendación se puede dar con respecto a los perfiles de eficacia y efectos secundarios de los corticosteroides sistémicos ya que los datos de los ensayos clínicos no están disponibles. En general, la monoterapia con corticosteroides sistémicos se ha de evitar en la psoriasis porque enfermedad de la piel puede estallar durante o después de la forma cónica. Otros estudios, sin embargo, son necesarios para evaluar el papel de los corticosteroides a corto plazo en grave, psoriasis pustulosa y eritrodérmica.

dactilitis

Diagnóstico y evaluación

Tratamiento

El tratamiento de dactilitis es en gran medida empírico. Ver tabla 2 para las recomendaciones de tratamiento de los casos iniciales y más resistentes.

evaluación de la severidad de la artritis psoriásica

Discusión

Estudios recientes han demostrado que los dermatólogos y reumatólogos pueden evaluar piel y enfermedades de las articulaciones con un sorprendente grado de acuerdo y precisión. 39 estudios similares han sido publicados para la enfermedad axial. 24 Los esfuerzos para desarrollar instrumentos para la evaluación de la dactilitis y entesitis están en marcha, y se prevé que éstas serán puestos a prueba para la validez en un futuro próximo. 24, 40 En última instancia, una herramienta de evaluación de material compuesto que se puede aplicar en el entorno de oficina permitirá a los médicos para formular las decisiones de tratamiento más informadas para pacientes individuales.

Expresiones de gratitud

Los autores desean agradecer a los pacientes y miembros de grappa por su valioso tiempo y de entrada hacia la redacción de estas recomendaciones de tratamiento, Stacie Byars por su hábil coordinación de los esfuerzos de este proyecto y Linda Melvin para la asistencia en la preparación de manuscritos.

Notas al pie

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Referencias

27. Marsland AM, Chalmers RJG, Hollis S, Leonardi-Bee J, Griffiths CEM. Intervenciones para la psoriasis pustulosa palmoplantar crónica. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2006; 1: CD001433. [PubMed]

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