La incontinencia urinaria, incontinencia urinaria intermitente.

La incontinencia urinaria, incontinencia urinaria intermitente.

La incontinencia urinaria es común y puede tener un impacto en el bienestar físico, psicológico y social de los pacientes, así como sus familias y cuidadores. [1]

Definiciones [1]

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina. Los diferentes tipos de incontinencia urinaria incluyen:

  • La incontinencia funcional. el paciente es incapaz de llegar al baño a tiempo por razones tales como la escasa movilidad o un lugar desconocido.
  • La incontinencia de esfuerzo. pérdida involuntaria de orina de esfuerzo o ejercicio, o al estornudar o toser. Esto es debido a un esfínter incompetente. La incontinencia de esfuerzo puede estar asociada con prolapso genitourinario.
  • La incontinencia de urgencia. pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida por, la urgencia de la micción. Esto significa un deseo repentino y poderosa de orinar que no puede ser diferida. En la incontinencia de urgencia hay inestabilidad del detrusor o hiperreflexia que conduce a la contracción del detrusor involuntario. Esto puede ser idiopática o secundaria a problemas neurológicos tales como apoplejía, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, demencia o lesión de la médula espinal. [2] A veces puede ser causada por una irritación local debido a una infección o cálculos en la vejiga.
  • La incontinencia mixta. pérdida involuntaria de orina asociada tanto con la urgencia y de esfuerzo, esfuerzo, estornudar o toser.
  • el síndrome de vejiga hiperactiva (OAB). urgencia que se produce con o sin incontinencia de urgencia y por lo general con la frecuencia y nocturia. Se le puede llamar ‘OAB húmeda “o” OAB seca’, dependiendo de si o no la urgencia está asociado con la incontinencia. La causa habitual de este problema es la hiperactividad del detrusor. Véase también el artículo separado inestabilidad del detrusor y vejiga irritable.
  • La incontinencia por rebosamiento. por lo general debido a la obstrucción del flujo urinario crónica. A menudo se debe a la enfermedad de la próstata en hombres. Puede conducir a nefropatía obstructiva debido a la presión de retorno; por lo tanto, se requiere que la evaluación y la intervención temprana. Ver también los artículos separados de retención aguda de orina y retención urinaria crónica. La incontinencia por rebosamiento puede deberse también a una vejiga neurogénica.
  • La incontinencia verdadera. puede ser debido a una pista fistulosa entre la vagina y el uréter o la vejiga o la uretra. Hay una fuga continua de orina.

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Epidemiología

  • Es difícil estimar la prevalencia de la incontinencia urinaria, debido a las diferencias en su definición y también el hecho de que se piensa que mucha gente no va a admitir que tienen problemas de incontinencia. [3]
  • Las estimaciones sugieren que aproximadamente 3,5 millones de mujeres sufren de incontinencia urinaria en el Reino Unido. [4] En general, la incontinencia urinaria es de dos a tres veces más común en mujeres que en hombres. [5]
  • La prevalencia aumenta con la edad. Se estima que el 46% de las mujeres y el 34% de los hombres mayores de 80 años tienen incontinencia urinaria. [3] En un estudio de cohorte de individuos mayores de 85 años, severa o profunda incontinencia urinaria se informó en un 21%. [6]
  • Se estima que menos de la mitad de los adultos con incontinencia urinaria moderada o grave buscar la ayuda de profesionales de la salud. [3]
  • La prevalencia de la incontinencia urinaria de adultos que viven en instituciones es tan alta como 50%. [7]

Factores de riesgo

  • Mujer:
  • Los factores de riesgo en las mujeres incluyen el embarazo y el parto vaginal (pero se vuelven menos importantes con la edad), la diabetes mellitus, la terapia de estrógeno por vía oral y el índice de masa corporal elevado. [8] [9]
  • Un estudio encontró que la perimenopausia se asocia con el estrés, pero no la incontinencia de urgencia. Las mujeres posmenopáusicas tenían una mayor prevalencia de la incontinencia urinaria (de cualquier tipo) que los que estaban antes de la menopausia. [10]
  • La histerectomía se relaciona con incontinencia urinaria de esfuerzo, sobre todo la histerectomía vaginal. [11]
  • El parto puede causar lesión anatómica o neuromuscular y puede dañar los músculos del suelo pélvico. [7] Un parto vaginal, el uso de fórceps y bebés de un peso al nacer más pesados ​​son todos los factores de riesgo. [12] [13] [14] La cesárea no necesariamente confiere protección contra la incontinencia urinaria. Un estudio informó una incidencia del 40% de esta complicación, incluso en pacientes que tuvieron un parto por cesárea en exclusiva. [15 ]
  • La paridad se asocia con el estrés, pero no la incontinencia de urgencia. [dieciséis ]
  • La incontinencia urinaria es más frecuente en mujeres con infecciones del tracto urinario. [9]
  • Los factores de riesgo en los hombres incluyen síntomas del tracto urinario inferior (LUTS), infecciones, deterioro funcional y cognitivo, trastornos neurológicos y la prostatectomía. [3] [9]
  • Neurológica de la enfermedad / lesión cerebral orgánica puede ser un factor de riesgo para la incontinencia en hombres y mujeres – por ejemplo, accidente cerebrovascular, demencia y la enfermedad de Parkinson. [2]
  • El deterioro cognitivo aumenta el riesgo en ambos sexos. Sin embargo, la pérdida leve de la función cognitiva no es un factor de riesgo para la incontinencia urinaria, pero si incrementa el impacto de la incontinencia urinaria. [9]
  • Obstrucción, incluyendo agrandamiento de la próstata en hombres y tumores pélvicos en mujeres, puede llevar a la incontinencia.
  • impactación fecal puede estar implicado en pacientes de edad avanzada. [7]
  • Evaluación [1]

    Historia

    • A partir de la historia, determinar qué tipo de incontinencia urinaria que el paciente tiene: esfuerzo, de urgencia o mixta. Si se mezcla, el tratamiento debe dirigirse hacia los síntomas más prominentes. Las preguntas de la historia pueden incluir: [3]
    • La incontinencia de esfuerzo: pérdida de orina al estornudar, toser, hacer ejercicio, levantarse de estar sentado o de elevación.
    • La incontinencia de urgencia: la urgencia y la imposibilidad de llegar a un inodoro en el tiempo.
    • Frecuencia de orina durante el día / la noche.
    • Goteo de orina después de salir del baño.
    • La pérdida de control de la vejiga.
    • Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
    • Disuria: dolor o sensación de ardor al orinar.
    • espasmos de la vejiga.
  • Al evaluar la incontinencia urinaria en la enfermedad neurológica, tenga en cuenta los factores que puedan afectar a la gestión, como la movilidad, mano de coordinación, la función cognitiva, el apoyo social y estilo de vida. [2]
  • Una historia obstétrica deben tenerse plenamente en las mujeres.
  • El usuario será invitado durante su evaluación inicial para completar un diario de la vejiga durante un mínimo de tres días. Estos deben incluir tanto los días laborables y los días de descanso. Un ejemplo de un diario de la vejiga se puede encontrar en el Anexo 2 de las directrices Scottish Intercollegiate Guidelines Red (SIGN). [3]
  • Consultar sobre la disfunción sexual y la calidad de vida.
  • Evaluar el estado funcional y el acceso al inodoro.
  • Establecer si cualquier medicamento contribuye a los síntomas.
  • Consultar sobre el hábito intestinal.
  • Consulte Por deseo de un tratamiento. [9]
  • Examen

    • Mujer:
    • Realizar la evaluación digital de la contracción del músculo del suelo pélvico.
    • Realizar un examen vaginal / bimanual para evaluar la presencia de prolapso. Ver el artículo separado genitourinario prolapso para más detalles acerca de este examen.
    • Buscar signos de atrofia vaginal. [9]
    • El examen abdominal, pélvica y neurológico también debe ser realizada. [2] [9]
  • Hombres:
    • Realizar el examen rectal digital para evaluar la forma de la próstata, el tamaño y la consistencia y para comprobar si hay otra patología rectal. [3]
    • evaluación anal digital se puede utilizar para dar una indicación de la fuerza muscular del suelo pélvico en los hombres. [3]
    • El examen abdominal, pélvica y neurológico también debe ser realizada. [2] [9]
    • Las investigaciones en la atención primaria [1]

      El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) sugiere lo siguiente para las mujeres. Sería razonable que seguir las mismas pautas en los hombres.

      • tira reactiva de orina:
      • Realizar una prueba con tira reactiva de orina en busca de sangre, glucosa, proteínas, leucocitos y nitritos.
      • Si una mujer tiene síntomas de una infección urinaria y la tira reactiva muestra leucocitos y nitritos, envíe un MSU para la cultura y las sensibilidades. Prescribir antibióticos a la espera de los resultados.
      • También envíe un MSU en otras mujeres con síntomas de infección del tracto urinario, pero las pruebas de orina con tira reactiva negativa. Considere la posibilidad de antibióticos a la espera de los resultados.
      • Si una mujer no tiene síntomas de infección del tracto urinario, pero tira reactiva positiva para leucocitos y nitritos, envíe un MSU, pero no arranque antibióticos hasta que los resultados están disponibles.
      • Si una mujer no tiene síntomas y pruebas de varilla de nivel negativo para los nitritos y leucocitos, no es necesario ningún MSU.
      • pruebas de función renal pueden ser indicados.
    • Evaluación de la orina residual:
      • volumen residual posterior al vaciado se debe medir en las mujeres que tienen síntomas que sugieran disfunción miccional o IU recurrente. Esto se realiza mejor usando una exploración de la vejiga. Cateterismo también se puede utilizar.
      • volumen residual posterior al vaciado debe medirse también en los hombres. [2] [3]
      • tasas de flujo urinario:
        • Evaluación de las tasas de flujo urinario está en disputa para la mayoría de los casos. Ellos se pueden medir en los hombres y en los pacientes de ambos sexos con enfermedad neurológica. [3]
        • Otras investigaciones:
          • Los estudios urodinámicos: la prueba urodinámica incluyendo cistomanometría multicanal, urodinámica ambulatoria o urodinámica de vídeo no se recomienda antes de iniciar el tratamiento conservador en las mujeres. Sin embargo, estas investigaciones se pueden llevar a cabo antes de la cirugía para la incontinencia urinaria.
          • llenado multi-canal y cistometría miccional no debe realizarse en mujeres en las que la incontinencia urinaria de esfuerzo pura se identifica por la historia y el examen.
          • urodinámica ambulatoria o videourodinamia se debe considerar si el diagnóstico no está claro después de la urodinámica convencionales.
          • La cistoscopia no se recomienda en la evaluación inicial de las mujeres con incontinencia urinaria solo.
          • No hay técnicas de imagen se recomiendan en la evaluación inicial en las mujeres, con excepción de la evaluación ecográfica del volumen residual. Sin embargo, la ecografía de los riñones está indicado en hombres y mujeres con enfermedades neurológicas en las que podrían surgir complicaciones renales (por ejemplo, espina bífida, lesiones de la médula espinal). [2]
          • Cuando referirse directamente a la atención secundaria

            Las mujeres [1]

            Un urgente de dos semanas sospecha de cáncer de remisión debe hacerse para las mujeres que tienen cualquiera de las siguientes acciones:

            • hematuria microscópica si envejecido GE; 50.
            • hematuria visible.
            • Recurrente o persistente infección urinaria asociada con hematuria si GE; 40.
            • masa maligna sospecha que surge de las vías urinarias.

            Consulte las mujeres con:

            • Una vejiga palpable en la exploración bimanual / abdominal después de la micción.
            • Un prolapso visible en / por debajo del introito, con el paciente sintomático.

            Considerar la derivación a la atención secundaria si:

            • Hay que persiste la vejiga o dolor uretral.
            • Hay masas pélvicas clínicamente benignos.
            • Hay incontinencia fecal asociada.
            • Que se sospeche una enfermedad neurológica.
            • Hay síntomas de dificultad miccional.
            • Se sospecha que las fístulas urogenitales.
            • cirugía de continencia previa ha tenido lugar.
            • Cirugía previa de cáncer pélvico ha tenido lugar.
            • Anterior radioterapia pélvica ha tenido lugar.

            Hombres [3]

            • directrices muestra del estado que los hombres con reducidas tasas de flujo urinario (lt; 15 ml / segundo) o volúmenes elevados de post-vacíos residuales (gt; 100 mls) deben ser remitidos a la atención secundaria. Los protocolos locales pueden estar en uso.
            • Si hay algunos criterios actuales que cumplen las dos semanas de sospecha de cáncer en los hombres de referencia, derivación adecuada debe hacerse.
            • NIZA recomienda remisión para hombres con STUI complicados por infección urinaria recurrente o persistente, retención, insuficiencia renal que se sospecha que es causada por una disfunción del tracto urinario inferior, o sospecha de cáncer urológico. [17]

            Gestión [1] [9]

            productos de contención temporal (por ejemplo, pastillas o dispositivos de recolección) para lograr la continencia social deberían ofrecerse hasta que haya un plan de diagnóstico y tratamiento específico. El uso permanente de productos de contención debe considerarse sólo después de la evaluación y la exclusión de otros métodos de gestión. [1] [17]

            La incontinencia de urgencia y el síndrome de vejiga hiperactiva

            La incontinencia de esfuerzo

            NIZA sugiere la siguiente dirección en la mujer:

            • ejercicios del suelo pélvico: musculares
            • Una prueba de tres meses de ejercicios de músculos del suelo pélvico es el tratamiento de primera línea (con posterioridad a la evaluación digitales de la contracción de los músculos pélvicos).
            • Esto debe incluir ocho contracciones, tres veces al día.
            • Continuar si tiene éxito.
            • Considere la estimulación y / o biorretroalimentación eléctrica en las mujeres que no pueden contraerse de forma activa los músculos del suelo pélvico.
            • Proporcionar al paciente un folleto de información del paciente acerca de los ejercicios del suelo pélvico.
          • El tratamiento farmacológico:
            • La duloxetina no debe ser utilizado como tratamiento de primera línea. Se puede considerar como tratamiento de segunda línea en mujeres que no desean una cirugía o que no son candidatos a la cirugía.
            • Tratamiento quirúrgico:
              • Si fallan las medidas conservadoras, tenga en cuenta:
                • mediados-uretral retropúbica procedimientos cinta que utilizan un enfoque de “abajo hacia arriba” con cinta sintética.
                • colposuspensión abierta
                • Autólogo cabestrillo fascial rectal.
                • Procedimientos y dispositivos se deben utilizar los que tienen una base de pruebas sólidas para la eficacia y la seguridad y para la que el cirujano está entrenado.
                • cintas sintéticas deben ser seleccionados que están hechas de material de polipropileno tipo 1 macroporoso y son de color para el color de alta visibilidad.
                • eslingas autólogos deben ser utilizados con preferencia a la cinta sintética en pacientes con enfermedad neurológica debido al riesgo de erosión de la uretra. [2]
                • Si se utiliza un enfoque foramen transobturatriz, las mujeres deben ser informados de la falta de datos de los resultados a largo plazo.
                • eslingas sintéticas utilizando un retropúbica “de arriba abajo” sólo deben utilizarse como parte de un ensayo clínico.
                • Los pacientes se les debe ofrecer una cita de seguimiento de seis meses (incluyendo el examen vaginal para excluir la erosión cervical).
                • agentes de carga intramural (por ejemplo, colágeno reticulado con glutaraldehído, silicona) se pueden considerar si el tratamiento conservador ha fallado. Sin embargo, su eficacia disminuye con el tiempo, puede ser necesario repetir las inyecciones y no son tan eficaces como los procedimientos de suspensión / eslingas retropúbica.
                • Un esfínter artificial sólo debe considerarse generalmente si la cirugía anterior ha fallado. Sin embargo, se puede considerar de primera línea en la enfermedad neurológica, si se considera menos probable que promover la continencia otro procedimiento como una honda. [2]
                • Si se utiliza la colposuspensión laparoscópica, el cirujano debe tener experiencia y trabajar en un equipo multidisciplinar con experiencia uroginecológica.
                • colporrafia anterior, las suspensiones con agujas, la reparación de defectos paravaginal y el procedimiento de Marshall-Marchetti-Krantz no son recomendados por NICE para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.
                • ejercicios de músculos del suelo pélvico pueden usarse en hombres con incontinencia urinaria de esfuerzo y en los hombres que han sido sometidos a cirugía radical de próstata. [3] También son útiles para los pacientes de ambos sexos con incontinencia de esfuerzo debido a la esclerosis múltiple o un derrame cerebral. [2] AGRADABLE apoya el uso de la inserción cabestrillo suburetral sintética para la incontinencia urinaria de esfuerzo en los hombres. [18] La Asociación Europea de Urología directrices también sugieren el uso de agentes de carga y el esfínter urinario artificial para el manejo especializado de la incontinencia de esfuerzo en los hombres. [9]

                  La incontinencia mixta

                  En la incontinencia urinaria mixta, el tratamiento debe dirigirse hacia el síntoma predominante, pero puede implicar una combinación de enfoques. [6]

                  • ejercicios del suelo pélvico y entrenamiento de la vejiga, como el anterior, son el tratamiento de primera línea, tanto en hombres como en mujeres. [3]
                  • La oxibutinina antimuscarínico puede iniciarse si éstos no son efectivos (no se recomienda en mujeres, ancianos frágiles).
                  • antimuscarínicos más recientes, como darifenacina, solifenacina, tolterodina, y trospio son alternativas si oxibutinina no se tolera bien. De liberación prolongada o oxibutinina transdérmica son otras posibilidades.
                  • Fesoterodina y propiverina son antimuscarínicos más recientes también con licencia para este uso. [19]
                  • Antimuscarínicos son útiles en el tratamiento de pacientes con enfermedad neurológica que afecta al cerebro (por ejemplo, parálisis cerebral) y el síndrome de la vejiga hiperactiva y en aquellos con trastornos de almacenamiento de la vejiga. Deben, sin embargo, debe utilizarse con precaución, ya que pueden causar estreñimiento, retención urinaria y la confusión. [2]
                  • revisión anual debe llevarse a cabo de pacientes con medicación a largo plazo (seis meses para las mujeres mayores de 75 años). [1]
                  • En las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo en su mayor parte, NICE recomienda discutir opciones conservadoras, incluyendo medicamentos, antes de considerar la cirugía. [1]

                  La incontinencia por rebosamiento

                  • La incontinencia por rebosamiento debido a la obstrucción de la salida de la vejiga debe ser administrado por el alivio / tratamiento de la obstrucción.
                  • Intermitente auto-cateterización puede llevarse a cabo.
                  • Si hay obstrucción debida a hipertrofia prostática (benignos o malignos), se impone una gestión adecuada. Por favor, consulte los artículos separados hiperplasia benigna de próstata y Carcinoma de próstata para más detalles.

                  Cateterización [1] [17]

                  Véase también el artículo separado Catheterising vejigas. NIZA sugiere lo siguiente:

                  • cateterización intermitente o vesicales permanentes o la sonda suprapúbica pueden ser necesarios para algunos pacientes – por ejemplo, si existe retención urinaria persistente que conduce a la incontinencia, si hay insuficiencia renal o si hay infecciones sintomáticas.
                  • Las mujeres con retención urinaria pueden ser enseñados a realizar intermitente uretral auto-cateterización.
                  • Los catéteres permanentes (ya sea uretral o suprapúbica) pueden estar indicados si:
                  • Hay retención urinaria crónica y la persona no puede realizar la auto-cateterización.
                  • heridas de la piel, úlceras por presión o irritaciones de la piel están siendo contaminadas por la orina.
                  • Hay angustia o trastornos causados ​​por el cambio de ropa y la cama.
                  • Una mujer le gustaría esta forma de gestión.
                • catéteres suprapúbica pueden tener menores tasas de complicaciones, como los porcentajes más bajos de la ITU sintomática y pasando por alto.
                • Otros puntos de administración

                  • Si alguien tiene deterioro cognitivo, deben seguir un programa para ir al baño se le solicite y cronometrado.
                  • Los pacientes con enfermedad neurológica también pueden beneficiarse de la readaptación de la vejiga o la puesta al hábito después de una evaluación por un profesional de la salud capacitado en este tipo de técnicas. Cuidadores / familias deberían – con el consentimiento del paciente – estar involucrados. [2]
                  • La toxina botulínica tipo A se utiliza a veces en algunos pacientes con enfermedad neurológica – por ejemplo, los que tienen la enfermedad de la médula espinal y la vejiga hiperactiva o con problemas de almacenamiento de la vejiga. [2]
                  • cistoplastia de aumento utilizando un segmento intestinal se puede ofrecer a los pacientes con enfermedades neurológicas no progresivas y deterioro de almacenamiento de la vejiga. [2]
                  • la derivación por conducto ileal (urostomía) con o sin cistectomía puede considerarse para pacientes cuya enfermedad neurológica causa problemas de difícil solución. [2]
                  • La desmopresina puede estar estipulada en las mujeres con nicturia problemáticos. Se debe utilizar con precaución en mujeres con fibrosis quística y está contraindicada en las personas mayores de 65 años con enfermedad cardiovascular o hipertensión. [1] Su uso en la incontinencia urinaria idiopática está fuera de su licencia del Reino Unido y de la mujer debe ser informada de esto.
                  • AGRADABLE NO recomienda lo siguiente para el tratamiento de la incontinencia urinaria: [1]
                  • Propiverina, flavoxato, imipramina o propantelina.
                  • La terapia de reemplazo hormonal sistémica.
                  • Las terapias complementarias.
                • Dar a los pacientes la oportunidad de volver para su revisión en el futuro para discutir las investigaciones y las opciones de gestión, incluso si ningún tratamiento es buscado actualmente.
                • Prevención

                  • Ofrecer todas las mujeres entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en su primer embarazo. [1]
                  • El control del peso puede reducir el riesgo de desarrollar incontinencia.

                  Otras lecturas & referencias

                  • Directrices sobre la incontinencia urinaria; Asociación Europea de Urología (2015)
                  • Thaker H, Sharma AK; aplicaciones basadas en la medicina regenerativa para combatir la incontinencia urinaria de esfuerzo. Mundial J células madre. 2013 Oct 26; 5 (4): 112-123.
                  • Drennan VM, Greenwood N, L Cole, et al; intervenciones conservadoras para la incontinencia en personas con demencia o deterioro cognitivo, que viven en el hogar: una revisión sistemática. BMC Geriatr. 2012 Dic 28; 12: 77. doi: 10.1186 / 1471-2318-12-77.
                  • La incontinencia urinaria en las mujeres. Normas de calidad del NICE (enero de 2015)
                  1. La incontinencia urinaria: El tratamiento de la incontinencia urinaria en las mujeres; Guía clínica de NICE (septiembre de 2013)
                  2. La incontinencia urinaria en la enfermedad neurológica: evaluación y gestión; NIZA Guía clínica (agosto de 2012)
                  3. Tratamiento de la incontinencia urinaria en la atención primaria; Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN (2005)
                  4. Precio N, Currie I; La incontinencia urinaria en mujeres: diagnóstico y manejo. Facultativo. 2010 Mar; 254 (1727): 27-32, 2-3.
                  5. Cook, K et al; Incontinencia urinaria en el adulto mayor, Colegio Americano de Farmacia Clínica, 2012
                  6. Thirugnanasothy S; Manejo de la incontinencia urinaria en las personas mayores. BMJ. 2010 Aug 9; 341: c3835. doi: 10.1136 / bmj.c3835.
                  7. Norton P, Brubaker L; La incontinencia urinaria en las mujeres. Lanceta. 2006 Ene 7; 367 (9504): 57-67.
                  8. Townsend MK, Danforth KN, Rosner B, et al; índice de masa corporal, aumento de peso, y la incontinencia urinaria incidente en mujeres de mediana edad. Obstet Gynecol. 2007 Aug; 110 (2 Pt 1): 346-53.
                  9. Directrices sobre la incontinencia urinaria; Asociación Europea de Urología (marzo de 2013)
                  10. Mishra GD, Cardozo L, Kuh D; transición a la menopausia y el riesgo de incontinencia urinaria: resultados de una cohorte prospectiva británica. BJU Int. 2010 Oct; 106 (8): 1170-5. doi: 10.1111 / j.1464-410X.2010.09321.x.
                  11. Forsgren C, C Lundholm, Johansson AL, et al; La histerectomía vaginal y el riesgo de prolapso de órganos pélvicos y la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Int Urogynecol J. 2012 Ene; 23 (1): 43-8. doi: 10.1007 / s00192-011-1523-z. Epub 2011 18 Ago.
                  12. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al; La prevalencia de la incontinencia urinaria de 20 años después del parto: estudio de cohorte nacional en primíparas Singleton después del parto vaginal o por cesárea. BJOG. 2013 Ene; 120 (2): 144-51. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03301.x. Epub 2012 14 Mar.
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