El tratamiento del infarto agudo de migraña …

El tratamiento del infarto agudo de migraña ...

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BENJAMIN Gilmore, MD, Escuela David Geffen de Medicina de la Universidad de California, Los Ángeles, California

MAGDALENA MIGUEL, MD, Mountain Area Health Education Center, Hendersonville, Carolina del Norte

Artículo secciones

La migraña es uno de los trastornos más comunes, pero potencialmente debilitantes encontradas en la atención primaria. Aproximadamente el 18 por ciento de las mujeres y el 6 por ciento de los hombres en los Estados Unidos tienen dolores de cabeza por migraña y el 51 por ciento de estas personas informan de trabajo o escuela productividad.1 reducidas Los pacientes suelen describir dolores de cabeza recurrentes con síntomas similares, y aproximadamente un tercio describen un aura que precede la headache.1 Este artículo revisa las opciones de tratamiento para la migraña aguda.

criterios de diagnóstico La Tabla 1 enumera Internacional Headache Society para la migraña con y sin aura.2 una historia clínica y el examen físico pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de migraña y descarta condiciones emergentes. La libra mnemotécnica es una ayuda basada en la evidencia para diagnóstico3 migraña.

calidad pulsátil de dolor de cabeza

duración de un día (de cuatro a 72 horas)

Náuseas o vómitos

En un entorno de atención primaria, la probabilidad de que la migraña es del 92 por ciento en los pacientes que reportan al menos cuatro de los cinco libras symptoms.4 La probabilidad disminuye a 64 por ciento en los pacientes con tres de los síntomas, y 17 por ciento en los pacientes con dos o menos symptoms.4

Criterios Internacional Headache Society de diagnóstico para migraña con y sin aura

Aura que consiste en al menos una de las siguientes, pero no debilidad motora:

Completamente reversible alteraciones del habla disfásico

Los síntomas sensoriales que son totalmente reversibles, incluyendo rasgos positivos (alfileres y agujas) y / o rasgos negativos (adormecimiento)

Los síntomas visuales que son totalmente reversibles, incluyendo las características positivas (luces parpadeantes, líneas, manchas) y / o rasgos negativos (pérdida de la visión)

Al menos dos de los siguientes:

síntomas visuales homónimos y / o síntomas sensoriales unilaterales

Al menos un síntoma aura se desarrolla gradualmente más de cinco minutos o diferentes síntomas de aura se producen en sucesión durante cinco minutos

Cada síntoma dura por lo menos cinco minutos, pero no más de 60 minutos

Dolor de cabeza cumplimiento de los criterios para la migraña sin aura comienza durante el aura o aureola sigue dentro de los 60 minutos

Aura que consiste en al menos una de las siguientes, pero no debilidad motora:

Completamente reversible alteraciones del habla disfásico

Los síntomas sensoriales que son totalmente reversibles, incluyendo rasgos positivos (alfileres y agujas) y / o rasgos negativos (adormecimiento)

Los síntomas visuales que son totalmente reversibles, incluyendo las características positivas (luces parpadeantes, líneas, manchas) y / o rasgos negativos (pérdida de la visión)

Al menos dos de los siguientes:

síntomas visuales homónimos y / o síntomas sensoriales unilaterales

Al menos un síntoma aura se desarrolla gradualmente más de cinco minutos o diferentes síntomas de aura se producen en sucesión durante cinco minutos

Cada síntoma dura por lo menos cinco minutos, pero no más de 60 minutos

Dolor de cabeza cumplimiento de los criterios para la migraña sin aura comienza durante el aura o aureola sigue dentro de los 60 minutos

La evidencia sugiere que la terapia abortiva funciona mejor si se toman poco después de la aparición de la migraña o durante aura, antes de que progresa el dolor. Un ensayo que utilizó almotriptán (Axert) mostró que los primeros usuarios (es decir, la terapia iniciada dentro de la hora de inicio cefalea) tenían un mayor alivio y menores tasas de recurrencia del dolor que los analgésicos no-primeros users.19 de venta libre han demostrado una eficacia comparable con triptanos si se utiliza en una adecuada dosis poco después onset.9 dolor de cabeza

El tratamiento profiláctico puede ser apropiado para los pacientes seleccionados. indicaciones recomendadas del dolor de cabeza del Consorcio EE.UU. para el tratamiento profiláctico en pacientes con migraña are20.

Contraindicaciones o intolerancia a los tratamientos abortivos

síntomas de dolor de cabeza que se producen más de dos días por semana

Los dolores de cabeza que limitan severamente la calidad de vida a pesar de la terapia abortiva

La presencia de condiciones poco comunes de la migraña, incluyendo la migraña hemipléjica, basilar, migraña con aura prolongada, o infarto migrañoso.

Las terapias de primera línea

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combinación de analgésicos

El acetaminofeno combinación analgésica / aspirina / cafeína (Excedrin Migraña) es eficaz, de bajo costo, disponible sin receta médica, y libre de la mayoría de las contraindicaciones vasculares asociados a los triptanos. Su uso en el tratamiento de la migraña ha mostrado resultados favorables en comparación con 50 mg de sumatriptán (Imitrex) en un ensayo y con placebo en pacientes anteriores trials.9 con dolor severo fueron incluidos, pero los pacientes que requieren reposo en cama o que fueron vómitos consistentemente durante los dolores de cabeza eran excluded.9 Un estudio que incluyó estos casos más severos informó que el acetaminofén / aspirina / cafeína es superior a 400 mg de ibuprofen.7

AINE

Los triptanos

Triptanos son medicamentos de migraña específica que se unen a los receptores serotoninérgicos. Ellos se consideran la terapia de primera línea para la migraña moderada a severa o leve que no responden a los ataques analgesics.14 no específica siete triptanos están disponibles actualmente, pero los datos de guía para seleccionar el que para un paciente individual a moderada son limitados. Una revisión Cochrane encontró que todos los triptanos son similares en eficacia y tolerability.24 Un meta-análisis de 53 ensayos que utilizaron los triptanos orales encontraron que los tres agentes más eficaces para el alivio del dolor fueron de 10 mg de rizatriptán (Maxalt), 80 mg de eletriptán (Relpax ), y 12,5 mg de almotriptán. 8 A Cochrane revisión encontró una dosis de 100 mg de sumatriptán a ser más eficaz que la inferior doses.24 A veces es necesario aumentar la dosis de un agente individual antes de juzgar respuesta. Ensayos sugieren que pacientes que no responden a uno de los triptanos pueden responder a otro; por lo tanto, el cambio de los triptanos es también reasonable.25

Las propiedades vasoconstrictoras de los triptanos se oponen a su uso en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca, accidente cerebrovascular, hipertensión no controlada, o la migraña hemipléjica o basilar. Sin embargo, el dolor en el pecho que ocurre en el 3 al 5 por ciento de los usuarios triptanos orales no se ha asociado con cambios electrocardiográficos y rara vez se ischemic.8 Un estudio post-comercialización de sumatriptán subcutáneo en 12.339 pacientes sin cardiopatía isquémica reveló 36 eventos cardíacos, sólo dos de los cuales ocurrieron dentro de las 24 horas de use.27 sumatriptán No obstante, si los pacientes que toman triptanos desarrollan síntomas cardiacos sospechosos, triptanos deben suspenderse a la espera de una evaluación adicional. evaluación cardiaca es razonable antes de la iniciación de los triptanos en pacientes con múltiples factors.28 riesgo vascular

COMBINACIÓN triptanos y los AINE

Una combinación de dosis fija de sumatriptán, 85 mg / naproxeno, 500 mg (Trexima) es una opción para el tratamiento agudo. Un ensayo mostró que la combinación proporciona alivio del dolor superior en comparación con cualquiera monotherapy.10 Otro estudio encontró resultados similares en pacientes que no responden a los anteriores triptans.15 Los pacientes también pueden tomar triptanos y los AINE simultáneamente.

Otras terapias eficaces

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ANTIEMÉTICOS

La evidencia apoya un papel para antieméticos parenterales en la migraña aguda, independientemente de sus efectos contra las náuseas. Un metaanálisis de 13 ensayos aleatorizados controlados concluyó que la metoclopramida intravenosa (Reglan) debe ser considerado como un agente primario en el tratamiento de la migraña en departments.11 de emergencia Dado el potencial de rebote y la dependencia asociada a los opiáceos, antieméticos ofrecen una alternativa razonable en aguda ajustes. No hay evidencias para efectos específicos de la migraña antieméticos orales, distintos de alivio de las náuseas.

DEXAMETHASONE

dexametasona por vía intravenosa se ha utilizado como tratamiento adyuvante para la migraña en los servicios de urgencias. Dos meta-análisis, cada uno con siete ensayos controlados aleatorios en los que se añadió dexametasona a otras terapias estándar, mostraron que alrededor de 10 pacientes necesitan tratamiento para prevenir la recurrencia de la cefalea dentro de 24 a 72 horas12. 18. [corregido]

ergotaminas

Nueve ensayos controlados con placebo han demostrado la eficacia de aerosol nasal dihidroergotamina (Migranal), por lo que es una opción para la comparación medication.30 no oral con sumatriptán subcutáneo mostró efectividad más baja pero menos effects.31 adversos dihidroergotamina intravenosa, combinado con antieméticos, puede ser un razonable opción en los servicios de urgencias. Un meta-análisis demostró una eficacia comparable a los opiáceos y ketorolaco cuando se combina con un antiemético, pero la inferioridad de las fenotiazinas y triptanos cuando se utiliza alone.16 Los ensayos que comparan dihidroergotamina subcutánea con sumatriptán subcutáneo mostró que dihidroergotamina tiene una eficacia inferior, pero un menor número de eventos adversos y dolor de cabeza recurrences.32

COMPUESTOS isometheptene

La combinación de fármacos acetaminofeno / isometheptene / dichloralphenazone (Midrin) incluye un simpaticomimético (isometheptene) y un relajante muscular (dichloralphenazone). Un ensayo mostró una eficacia similar a sumatriptán en dosis bajas cuando se usan al comienzo de leve migraine.17 debido a los efectos simpaticomiméticos a moderada, lo que debe utilizarse con precaución en pacientes con factores de riesgo cardíaco.

LIDOCAÍNA

No Preferidos Terapias

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El acetaminofeno por sí sola no es un tratamiento eficaz para el dolor agudo migraine.30 No existen ensayos controlados con placebo que documentan la eficacia de los analgésicos que contienen barbitúricos (por ejemplo, butalbital / aspirina / cafeína [Fiorinal]) para migraine.30 aguda El Consorcio del dolor de cabeza de Estados Unidos recomienda limitar el consumo de opiáceos en el tratamiento de la migraña, debido a su potencial para el abuso y el rebote headache.14 intranasal butorfanol es eficaz, pero su uso debe ser limitado debido a estas concerns.14 un estudio de opiáceos vinculado o uso de barbitúricos con un mayor riesgo de convertirse en migraña episódica chronic.34 opiáceos o medicamentos que contienen barbitúricos sólo deben utilizarse en pacientes con migrañas resistentes a otras terapias.

Terapias experimentales

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Péptido relacionado con el gen de la calcitonina-es un neuropéptido pensado para ser central en la patogénesis de la migraña. La infusión intravenosa de un antagonista de péptido relacionado con el gen calcitonina mostró resultados prometedores en un pequeño study.35 estimulación magnética transcraneal, una modalidad en donde se genera un campo magnético en el cuero cabelludo para crear corrientes en la corteza adyacente, parece prometedor. Un ensayo controlado de 200 pacientes que tenían migraña con aura demostró que este tratamiento es superior a la farsa en el alivio del dolor de dos horas y respuestas sostenidas durante 24 a 48 hours.36 se necesita más investigación para evaluar su papel en el tratamiento de la migraña sin aura y en profilaxis de la migraña.

Poblaciones especiales

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EL EMBARAZO

El acetaminofeno, a pesar de la eficacia cuestionable, es razonable en el tratamiento de la migraña en las mujeres embarazadas debido a su seguridad establecido. Los AINE son eficaces y generalmente se considera seguro hasta el tercer trimestre. El acetaminofeno combinación analgésica, 250 mg / aspirina, 250 mg / cafeína, 65 mg también debe usarse con precaución; la aspirina es el embarazo FDA en la categoría C, pero se rebajó a la categoría D para uso tercer trimestre, y consumir más de 100 mg de cafeína al día se asocia con restricción del crecimiento fetal leve, aunque la importancia clínica de esto es unclear.37 El American College of Obstetricians y Ginecólogos recomienda limitar el consumo diario de cafeína a 300 mg durante evitación pregnancy.38 de triptanos se recomienda durante el embarazo, aunque los datos limitados sobre la exposición del primer trimestre son tranquilizadores. 17. 25 La metoclopramida es FDA en la categoría B en el embarazo y puede ser utilizado por vía intravenosa o por vía oral para la migraña para la náusea asociada. Los opiáceos pueden usarse para los casos intratables, pero plantean riesgos de abstinencia neonatal y la dependencia materna. La seguridad de isometheptene en el embarazo es desconocida, por lo que no se recomienda su uso. Ergotamina son abortivos y por lo tanto están absolutamente contraindicados en mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo confiable. Dado pocos datos y precauciones con respecto a la seguridad de medicamentos, métodos de prevención son la clave.

migraña menstrual

Muchas mujeres reportan migraña o jaqueca exacerbaciones ocurren exclusivamente cerca del momento de la menstruación. De acción prolongada triptanos frovatriptán y naratriptán, tomada perimenstrually en torno al reloj de prevención a corto plazo, se han encontrado eficaces para reducir la frecuencia y severidad de migraine.39 menstrual Para la terapia abortiva, la evidencia de la más alta calidad compatible con el uso de sumatriptán, rizatriptan, y el ácido mefenámico NSAID (Relafen) 0.39

Niños y Adolescentes

Los autores

BENJAMIN Gilmore, MD, es profesor clínico asistente en el Departamento de Medicina Familiar en la Escuela David Geffen de Medicina de la Universidad de California, Los Angeles (UCLA) y un miembro de la facultad de núcleo en el Programa de Residencia de Medicina Familiar de la UCLA.

MAGDALENA MIGUEL, MD, es un miembro de la facultad en el Programa de Residencia de Medicina del Centro de Educación de Salud Familiar de la montaña de la zona en Hendersonville, Carolina del Norte En el momento de escribir este artículo, era un residente de tercer año en el Programa de Residencia de Medicina Familiar de la UCLA.

Correspondencia: Benjamin Gilmore, MD, de la UCLA Centro de Salud de la Familia, Departamento de Medicina Familiar de 1920 Colorado Ave. Santa Monica, CA 90404 (e-mail: bgilmore@mednet.ucla.edu). Reimpresiones no están disponibles de los autores.

Autor revelación: nada que revelar.

Referencias

24. McCrory DC, Gray RN. sumatriptán oral para la migraña aguda. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3): CD002915.

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